praatjesmaker Magazine voor professionals | Uitgave van Nutricia voor (para)medici nr 2 | 2021 editie 30 Inzicht in HMO’s IN MOEDERMELK PODCAST: zorg en industrie hebben elkaar hard nodig Casus: afbuigende groei bij prematuur Nutricia bestaat 125 jaar!
04 12 16 08 Inhoud Interviews 04 08 12 Jubileumuitgave Als je als bedrijf 125 jaar bestaat, dan is dat iets feestelijks. In deze PraatjesMaker staan we stil bij deze mijlpaal. Daarom hebben we PraatjesMaker in dit mooie nieuwe jasje gestoken én hebben we een speciale editie gemaakt. We hebben verschillende mensen gevraagd om terug te kijken naar de geschiedenis van ons bedrijf en op de enorme ontwikkelingen op het gebied van voeding voor de allerkleinsten. We vragen uw speciale aandacht voor het interview met kinderarts prof. dr. Hugo Heymans. We spraken hem samen met dr. Alexandra Boelrijk, Senior Director Paedriatic Innovation bij Nutricia Research. Het interview is niet alleen op papier uitgewerkt, maar ook te beluisteren in onze splinternieuwe PraatjesMaker Podcast. Luister naar de prachtige praktijkverhalen van prof. dr. Heymans en hoor meer over de ontwikkelingen in de wetenschap achter onze producten. Het is de eerste PraatjesMaker Podcast en we zijn van plan er veel meer te maken. Laat ons gerust weten wat u ervan vindt. In deze PraatjesMaker vindt u verder zoals vanouds veel interviews, verslagen van symposia of webinars en achtergronden bij wetenschappelijk onderzoek. Nieuw is de casuïstiek op de achterzijde. Elke keer gaan we hier een bijzondere casus bespreken. Heeft u een bijzondere casus die u wilt delen? Laat het ons weten. We wensen u veel lees- en ook luisterplezier met deze speciale jubileum-editie! Redactie PraatjesMaker scholing@nutricia.com Redactie-adres: Nutricia Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer. Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publicatie zijn niet noodzakelijkerwijs die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Desondanks kunnen onjuistheden niet altijd worden voorkomen. Om die reden wijst Nutricia elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid bij voorbaat af. Overname van informatie uit PraatjesMaker is uitsluitend toegestaan in overleg met de redactie. Uw gegevens zijn afkomstig van IQVIA. Voor meer informatie, indien u wijzigingen wilt doorgeven of indien u er geen prijs op stelt in de toekomst mailingen van Nutricia te ontvangen, kunt u contact opnemen met IQVIA via nl.onekey@iqvia.com of via telefoonnummer 035 – 69 55 355. Wetenschappelijk 07 15 16 Divers 11 18 19 20 Monique Dijsselhof Kinderdiëtist Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC Elvira George Kinderarts MDL Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar Gerda van de Put Senoir medical affairs manager paediatrics Nutricia Specialized Nutrition Tekst: Scriptum communicatie over voeding Ontwerp en realisatie: Scriptum communicatie over voeding Beeld: iStockphoto, Nutricia 2 3 Zorg en industrie hebben elkaar hard nodig. Prof. dr. Hugo Heymans en dr. Alexandra Boelrijk. PODCAST ‘We moeten het ouders makkelijker maken’. Prof. dr. ir. Jaap Seidel en dr. Outi Sirkka Inzicht in HMO’s in moedermelk. Prof. dr. Luisa Mearin en dr. Simone Eussen Verslag: “Innovaties in zuigelingenvoeding”, Diëtistendagen 2021 Verslag: Grip op niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie”, NVK 2021 Onderzoek: een step-up approach bij eosinofiele oesofagitis Column: ‘We zijn een soort ANWB voor jonge ouders’. Charlotte Maintz Nieuwe samenstelling en verpakking Nutrilon Interessante webinars Casus: afbuigende groei bij prematuur
Nutricia bestaat 125 jaar. Wat 125 jaar geleden al duidelijk was - moedermelk is het beste voor elk kind - staat ook nu nog als een paal boven water. Maar in die tijd is er wel heel veel veranderd in de kindergeneeskunde en in de visie op voeding in de eerste 1000 dagen. Een terugblik en een blik in de toekomst. ‘Het belang van borstvoeding was altijd al duidelijk’, zegt prof. dr. Hugo Heymans: ‘In het begin van mijn loopbaan was er alleen gewone zuigelingenvoeding, een aangezuurde voeding en een lactosevrije voeding. Maar dat was het wel, en dat aanbod kon beter. In de jaren zeventig is daarom het onderzoek naar de samenstelling van borstvoeding van start gegaan.’ Dr. Alexandra Boelrijk beaamt dat: ‘Ja, dat klopt. Nutricia doet hier al ruim 50 jaar onderzoek naar, zowel zelf als met partners in de medische wereld. Moedermelk bevat honderden verschillende componenten. Nog steeds ontdekken we nieuwe stoffen. Zuigelingenvoeding wordt daarom stap voor stap steeds weer aangepast. Bijvoorbeeld door het aanpassen van de vetten, of door het toevoegen van prebiotica voor de darmmicrobiota van het kind. Daarin was Nutricia de eerste.’ Samenwerking met industrie Heymans zit vol verhalen over patiënten, en hoe hij soms de hulp van de industrie nodig had om een optimale voeding samen te stellen of om onderzoek te doen. ‘In mijn beginjaren als arts was er een kindje met een stofwisselingsziekte die leek op PKU, maar dan met het aminozuur leucine. Met behulp van Nutricia is voor dat kind een fantastische voeding op maat gemaakt.’ Het is een goed voorbeeld van de samenwerking, vindt Boelrijk. ‘Bijna alle productinnovaties ontstaan door vragen vanuit de zorg. Tegelijkertijd kunnen wij met onze kennis ook de zorg inspireren met nieuwe producten en kunnen we samenwerken in onderzoek.’ Heymans haalt in dat kader een studie aan uit de jaren tachtig naar een (voor die tijd) nieuwe voeding met gehydrolyseerd eiwit bij koemelkallergie: ‘Dat was succesvol, en zo waren we samen bezig om het palet aan mogelijkheden in de behandeling te ontwikkelen. Daarvoor hebben we echt die samenwerking met de industrie nodig.’ Bijna alle productinnovaties ontstaan door vragen vanuit de zorg Grote verantwoordelijkheid Heymans: ‘In de afgelopen 15 jaar hebben we veel kennis gekregen over epi-genetica en het belang van voeding in de eerste 1000 dagen. Voeding speelt daarin een grote rol. Als je in je eerste jaren een goede voeding krijgt, dan heb je meer kans dat je op volwassen leeftijd ook gezonder blijft. Dit gegeven wordt steeds belangrijker, omdat in de hele wereld de levensverwachting omhoog gaat. We worden ouder, maar willen ook gezond oud worden.’ Boelrijk: ‘Vroeger werd gekeken: “Groeit een kind goed?” en nu kijken we: “Hoe geven we een kind een goede start voor de rest van zijn leven?”. We willen kinderen ook steeds langer blijven volgen, het liefst jarenlang. De studies worden steeds uitgebreider, en daarvoor hebben we academische partijen ook hard nodig.’ Heymans zegt: ‘Het is waanzinnig intrigerend. Misschien zijn we straks in staat om te weten hoe die epi-genetische factoren ontstaan en misschien kunnen we ze uiteindelijk zelfs beïnvloeden. Dat zal dan grote consequenties hebben, wereldwijd.’ Boelrijk vult aan: ‘We voelen door de kennis over de eerste 1000 dagen nóg meer onze verantwoordelijkheid voor de voeding van het jonge kind.’ >> Podcast Prof. dr. Hugo Heymans Voormalig kinderarts, en directeur van het Emma Kinderziekenhuis dr. Alexandra Boelrijk Senior Director Paediatric Innovation Nutricia Research Zorg en industrie hebben elkaar hard nodig 4 5
De consequenties van succes Wat zijn de verwachtingen voor de toekomst? Boelrijk: ‘Voor Nutricia is duurzaamheid een belangrijk thema. Ouders zijn steeds meer op zoek naar goede producten die ook goed zijn voor de aarde. Zo doen we onderzoek naar de mogelijkheid om een volwaardige plantaardige zuigelingenvoeding te maken. En daarnaast gaat ons onderzoek naar borstvoeding voortdurend door.’ Heymans zegt: ‘Er is iets wonderbaarlijks gebeurd in de afgelopen 125 jaar. In de grote steden was er in het begin van de 20e eeuw wel 25 tot 30 procent zuigelingensterfte. Dat is nu 3 à 4 promille, een enorme verandering dus. Er waren een heleboel ziektes die, toen ik in opleiding was, nog niet te behandelen waren of waarbij kinderen een slechte prognose hadden. Aangeboren hartafwijkingen of cystic fibrosis zijn daar voorbeelden van. Nu kunnen kinderen met dergelijke aandoeningen goed behandeld worden en is hun levensverwachting hoger. Wat mij intrigeert, is dat we eigenlijk niet weten hoe het met die kinderen gaat. Waar staan ze in de maatschappij? Zijn ze gelukkig? Hebben ze een baan, kinderen? Die betere prognoses hebben ook consequenties, ik noem dat de “consequenties van succes”. Kinderen die langdurig ziek zijn geweest, worden uiteindelijk volwassen en willen dan ook meedraaien in de maatschappij. Hiervoor is heel lang te weinig aandacht geweest. Ik hoop dat we uiteindelijk dat gat ook kunnen dichten.’ • Luister naar het complete gesprek tussen Hugo Heymans en Alexandra Boelrijk via onze podcast (zie kader). Vervolg pagina 5 Verslag Ouders ervaren keuzestress bij het kopen van flesvoeding, terwijl fabrikanten door nieuwe regels juist erg weinig mogen vermelden op de verpakking. Als professional is het dus extra belangrijk op de hoogte te blijven van innovaties in zuigelingenvoeding. Zo kun je ouders, die kiezen voor flesvoeding, goed informeren. Dat vertelde kinderdiëtist Nienke Wierdsma op 8 oktober tijdens de Diëtistendagen van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten. en verzamelen van heel veel onderzoeksresulta- ten vooraf. Wierdsma: ‘Innovaties lopen daarom altijd vooruit op aanpassing van de wettelijke richtlijn.’ Aandacht voor de microbiota Bij veel van de huidige innovaties staat de microbiota centraal. Dr. Clara Belzer, universitair docent aan Wageningen University, vertelde tijdens de expertsessie dat de manier van geboorte (vaginaal of via keizersnede) en de eerste voeding van invloed zijn op de microbiële kolonisatie in het vroege leven. Zo gaat borstvoeding gepaard met een bifidogene microbiota. Met de “biotica”-familie van pre-, pro- en postbiotica proberen sommige fabrikanten van zuigelingenvoeding de ontlasting van flesgevoede baby’s daarom meer te laten lijken op die van borstgevoede baby’s. Ook Wierdsma concludeert: ‘Pre-, pro- en postbiotica zijn ingrediënten die de kans op een optimale darmmicrobiota vergroten bij flesgevoede baby’s.’1,2 • Scan de QR-code voor link naar podcast Innovaties in zuigelingenvoeding DHA sinds kort verplicht Van DHA tot prebiotica en van probiotica tot postbiotica: op basis van onderzoek introduceren fabrikanten regelmatig innovaties in zuigelingenvoeding. In een door de Vereniging van Nederlandse Fabrikanten van Kinder- en Dieetvoedingsmiddelen (VNFKD) georganiseerde sessie ging Wierdsma hierop in. Ze vertelde dat verbeteringen van zuigelingenvoeding een lange voorbereidingstijd vragen voordat ze in wetgeving worden omgezet. Als voorbeeld noemde ze het vetzuur DHA dat een belangrijke rol speelt in de hersenen: ‘DHA werd al langere tijd toegevoegd aan een aantal merken flesvoeding, maar niet aan allemaal. Vanaf februari 2020 is er een nieuwe richtlijn voor volledige zuigelingenvoeding, gebaseerd op onafhankelijk wetenschappelijk advies van de EFSA, de European Food Safety Authority. In die nieuwe wettelijke richtlijn is DHA nu een verplicht ingrediënt in zuigelingenvoeding geworden.’ Aan een wettelijke aanpassing gaat een lange periode van innovaties Nieuw: de PraatjesMaker Podcast Dit atikel is een korte weergave van het interessante gesprek tussen Hugo Heymans en Alexandra Boelrijk. U kunt het volledige gesprek terugluisteren in onze nieuwe PraatjesMaker podcast! Luister naar de prachtige praktijkverhalen van Heymans en leer van Boelrijk over de nieuwe ontwikkelingen binnen Nutricia. De PraatjesMaker Podcast verschijnt voortaan bij elk nummer van PraatjesMaker. Vaste host van de PraatjesMaker Podcast is journalist en diëtist Karine Hoenderdos. Scan de QR-code voor het beluisteren van het gesprek. 7 Literatuur: 1. Tims S, et al. Poster Presentation on 12 May 2018 at the 51ste Annual Meeting ESPGHAN in Geneva 2. Rodriguez-Herrera A, et al. Presented on 10 May 2018 at the 51ste Annual Meeting ESPGHAN in Geneva
Goede voeding in de eerste jaren van een kind is cruciaal voor een gezonde groei en ontwikkeling. En dat heeft gevolgen voor de gezondheid en welzijn tijdens de rest van het leven. Welke adviezen geef je ouders en hoe ondersteun je ze zo goed mogelijk in onze “haastige samenleving”? Interview ‘We moeten het ouders makkelijker maken’ ‘Het lijkt zo eenvoudig: geef kinderen minstens 6 maanden borstvoeding, introduceer op z’n vroegst na 4 maanden andere smaken via bijvoeding waarbij gestart wordt met verschillende groenten en maak de vaste voeding steeds grover. Toch blijkt de praktijk weerbarstig en stijgt het lichaamsgewicht bij veel kinderen te snel.’ Aan het woord is prof. dr. ir. Jaap Seidell. Hij steekt zijn visie over wat gezond is voor kinderen niet onder stoelen of banken. De Finse dr. Outi Sirkka is het met hem eens. Zij onderzocht welke voedingsfactoren tijdens de zuigeling- en peuterfase in verband worden gebracht met de ontwikkeling van overgewicht tijdens de kindertijd. Sirkka: ‘Tijdens de eerste jaren ontwikkelt een kind zich razendsnel en voeding speelt daarbij een belangrijke rol. Zo beïnvloedt voeding onder andere hoe organen en het immuunsysteem zich ontwikkelen. Ook is voeding van invloed op de smaakontwikkeling.’ Het is al langer duidelijk dat het geven van borstvoeding één van de factoren is die helpt bij het voorkomen van overgewicht op latere leeftijd. ‘Dat zag ik ook in één van mijn onderzoeken. Daarnaast zien we dat het moment van starten met vaste voeding en wát je dan geeft ook invloed heeft op het gewicht. Jonge kinderen eten vaak weinig groenten en het is belangrijk dat ze juist de smaken van verschillende groenten leren herkennen en waarderen. Tijdige introductie en waardering van groenten, zorgt namelijk uiteindelijk voor een gezonder eetpatroon.’ ‘De overheid moet het een stuk makkelijker maken jonge kinderen de beste start te geven’ Seidell: ‘Kinderen zijn door melk een romige zoete smaak gewend. Ze moeten niet alleen wennen aan de bittere groentesmaak, maar ook aan de consistentie. Wacht niet te lang met introduceren van groenten, vanwege neofobia – afkeer van alles wat nieuw is - dat ontstaat na het eerste jaar. Het is extreem lastig om nog nieuwe smaken te leren waarderen als je ze voor de 1e verjaardag niet geproefd hebt.’ Het verschil in afkomst Maakt het verschil als de roots van ouders niet in Nederland liggen? Dat onderzocht Sirkka voor haar promotie. Sirkka: ‘Al tijdens de eerste levensjaren zien we verschillen in de gewichtsontwikkeling bij kinderen met een migratieachtergrond in vergelijking met een Nederlandse achtergrond. Zo hebben kinderen van Marokkaanse en Turkse afkomst in Nederland al op 2-jarige leeftijd vaker overgewicht. We waren benieuwd of er zo vroeg al factoren zijn die voor het verschil in BMI zorgen. Dit onderzochten we bij verschillende geboortecohorten, zoals de ABCD studie in Amsterdam. In één van onze studies keken we naar de rol van de borstvoedingsduur, de borstvoedingsfrequentie en de timing, frequentie en variatie van bijvoeding op een leeftijd van 6 maanden bij 116 Nederlandse en 128 kinderen van Turkse afkomst. We zagen wel dat Turkse kinderen meer verschillende soorten bijvoeding en langer borstvoeding kregen dan Nederlandse kinderen, maar in ons onderzoek verklaarden de onderzochte voedingsfactoren niet de etnische verschillen in BMI.’ Seidell vult aan dat de uitkomsten ook wat lastig te interpreteren waren omdat niet altijd duidelijk was waar maaltijden uit bestonden. ‘Hoe maken mensen hun gerechten klaar, wat zijn de ingrediënten? We zijn van plan daar dieper in te duiken.’ Voedingspatronen In een andere studie bekeek Sirkka of er een associatie is tussen voedingspatronen en overgewicht tijdens de kindertijd: ‘In het geboortecohort GECKO Drenthe werden bij ruim 1300 kinderen lichaamslengte en gewicht gemeten rond de leeftijd van 3, 4, 5 en 10 jaar. We onderzochten welke voedingspatronen >> Dr. Outi Sirkka Nutrition Scientist Danone Research Utrecht Prof. dr. ir. Jaap Seidell Hoogleraar Voeding en Gezondheid Vrije Universiteit Amsterdam 8 9
er zijn op 3-jarige leeftijd en definieerde 2 verschillende patronen: kinderen die “minimaal bewerkte voedingsmiddelen” kregen en kinderen die veel “ultra-bewerkte voedingsmiddelen” kregen. Het laatste patroon wijst op een hoge inname van bijvoorbeeld witbrood, chips en suikerhoudende dranken. Het voedingspatroon met veel van die energierijke en vezelarme voedingsmiddelen op 3-jarige leeftijd wordt geassocieerd met overgewicht en een hogere BMI later in de kindertijd.’ Kijken naar dít moment Volgens Seidell weten ouders wel wat gezond eten is, maar niet hoe ze dat het beste in de praktijk toepassen: ‘Wat doe je bijvoorbeeld als je kind niet van groenten lijkt te houden? Je baby huilt, heeft honger, jij maakt je ongerust en geeft dan iets dat het wél lekker vindt. Of stel dat in jouw cultuur een mollige baby wordt gezien als een gezonde baby.’ Seidell denkt dat ouders vooral bezig zijn met de groei en ontwikkeling van het moment: ‘Of het kind tevreden is, goed slaapt, dat vinden ze belangrijk en er wordt minder stilgestaan bij de langetermijneffecten op de gezondheid, zoals een kleinere kans op diabetes type 2 op 60-jarige leeftijd. Logisch, want je wilt je kind zo goed mogelijk door deze eerste kwetsbare periode loodsen. En ook professionals zijn heel erg gericht op groei in de eerste jaren. Ouders met een migratieachtergrond begrijpen vaak na uitleg wel dat een baby al die energie niet nodig heeft, maar grootouders willen een bolle en blozende baby. Dat geeft binnen een gezin vaak spanningen. Zo voeden grootouders een kind soms stiekem bij als ze oppassen, uit een goed hart. Hun perspectief is, door hun herkomst, anders.’ In Finland krijgen nagenoeg alle baby’s nog borstvoeding na 6 maanden Finland vs Nederland Sirkka is geboren in Finland, zij kent de Finse én de Nederlandse gewoonten en regels als het gaat om je kind opvoeden. ‘In Nederland krijgt minder dan 70% van de baby’s borstvoeding1 en veel moeders bouwen de borstvoeding af of geven een combinatie van borst- en flesvoeding als ze weer gaan werken. In Finland krijgen nagenoeg alle baby’s nog borstvoeding na 6 maanden. Het is er ook heel gewoon dat je als ouder een langere tijd niet werkt als je kinderen hebt gekregen. Zo ben je veel bij ze, kun je wennen aan het ouderschap, kan de ochtend relaxt starten en heb je alle tijd om te koken en je kinderen gezonde maaltijden te geven. Die eerste jaren worden in Finland echt gezien als een belangrijke start en de randvoorwaarden zijn er gunstig zodat ouders ook echt die gezonde start kunnen bieden.’ Seidell: ‘Wij maken het ouders hier ook heel moeilijk met maar een paar maanden verlof. En later in de kindertijd is bijvoorbeeld de lunchpauze op school echt heel kort. Soms is dat maar 8 minuten!’ Seidell en Sirkka pleiten voor tips en instructies die passen bij het gezin, bij de tijd die ouders hebben, bij hun budget, mogelijkheden en werk. Seidell: ‘We moeten meer praktische adviezen op maat geven. En als professionals mogen we ook best voor ouders opkomen en zeggen dat de overheid het een stuk makkelijker mag maken om jonge kinderen de beste start te geven. Veel jonge ouders zeggen dat ze de tijd, kennis, vaardigheden en mogelijkheden ontberen om het anders en beter te doen. Ook ligt er een taak voor de overheid en fabrikanten om ouders te helpen gezonde voedselkeuzes te maken voor hun kinderen.’ • Vervolg pagina 9 Column ‘Ruim 50.000 vragen per jaar, 7 dagen per week, 24 uur per dag. Via de telefoon, web-chat, WhatsApp, Facebook en Instagram. Een goed antwoord geven op al die vragen, dat is de taak waar de 9 voedingskundigen van de Nutricia Kindervoeding Service voor staan. in die belangrijke eerste 1000 dagen. We willen het verschil maken. Dat was het uitgangspunt 125 jaar geleden, bij de oprichters van Nutricia, de gebroeders Van der Hagen. En dat is het nu nog. Alle medewerkers van de Nutricia Kindervoeding Service zijn diëtist en krijgen daarnaast een uitgebreide interne opleiding. Bij het beantwoorden van de vragen houden ze zich aan de strikte voedingskundige standaarden die we hebben opgesteld. Dat betekent bijvoorbeeld dat we altijd borstvoeding zullen promoten. We houden geen verkooppraatjes maar gaan uit van wat het beste is voor het kind. Daar staan we voor. Laatst nog kregen we een bericht van een moeder die ons bedankte omdat ze door ons borstvoeding was blijven geven. Toen ze belde was ze ten einde raad omdat het niet meer lukte. Zo fijn dat wij dan kunnen helpen. Ik ben er ontzettend trots op om voor dit bedrijf te werken. Ik had van tevoren nooit gedacht zo lang – ik werk er nu 25 jaar - op deze plek te blijven. Maar mijn familie vond het helemaal niet gek dat ik voor Nutricia ging werken. Als kind was ik dol op Olvarit-potjes en kon ik niet wachten om de restjes, die mijn jongere broer overliet, op te eten…’ • Literatuur: 1. Engelse O, Van Dommelen P. (2020) Peiling Melkvoeding 2018. NCJ/TNO De vragen variëren enorm. Van “Wat moet ik doen als de speen verstopt zit?” tot “Help, mijn baby blijft maar huilen”. Ik noem ons weleens gekscherend de “ANWB voor jonge ouders”. En ik ben er ontzettend trots op dat in onafhankelijk onderzoek onze service is beoordeeld met een 9,3! In 2018 zijn we zelfs uitgeroepen tot de beste webcare in de babycategorie. Het juryrapport omschreef onze servicelijn als “met veel geduld, empathie en liefde”. Het doet goed te horen dat we zo ervaren worden, want dit is ook precies wat we willen bieden. De Kindervoeding Service bestaat al sinds 1986, dat is ook een jubileum! We krijgen niet alleen vragen van (aanstaande) ouders maar ook van gezondheidsprofessionals. Je merkt een enorme betrokkenheid van professionals naar ouders en hun kinderen. Zowel professionals als ouders realiseren zich tegenwoordig veel meer dat voeding een belangrijke rol speelt bij welzijn en gezondheid en dat zie je terug in de vragen die worden gesteld. Waarom we deze service bieden? Gewoon omdat het in het DNA van Nutricia zit een bijdrage te leveren aan de zorg voor kinderen Charlotte Maintz Careline & Social Media Manager Benelux Nutricia 10 Nutricia Kindervoeding Service De diëtisten staan klaar voor advies en al uw vragen, u kunt ze bereiken via: 0800-022 80 60 +316 83 65 11 33 www.nutriciavoorprofessionals.nl Column: ‘Een soort ANWB voor jonge ouders’
De samenstelling van moedermelk is nog steeds niet volledig ontrafeld. Nieuw onderzoek spitst zich toe op humane melk oligosachariden (HMO’s). De soorten en concentratie daarvan blijken te variëren tussen verschillende moedermelkgroepen. Voor dit onderzoek maakte Danone Nutricia Research gebruik van moedermelkmonsters uit een grote Europese cohortstudie. Interview Inzicht in HMO’s in moedermelk HMO’s staan momenteel volop in de belangstelling en dat is volgens dr. Simone Eussen niet voor niets. Ze licht toe: ‘HMO’s zijn na lactose en vetten de meest voorkomende component in moedermelk.’ Hoewel het onderzoek naar HMO’s nog in de kinderschoenen staat, neemt de kennis erover snel toe. Eussen: ‘Er zitten wel 1.000 verschillende HMO’s in moedermelk, waarvan er inmiddels ongeveer 200 zijn geïdentificeerd. Ze lijken allemaal verschillende functies te hebben, wat ook logisch is. Want als ze allemaal hetzelfde zouden doen, zou zo’n grote variëteit aan HMO’s in moedermelk niet nodig zijn.’ Eussen vertelt dat HMO’s niet alleen de groei en activiteit van nuttige bacteriën stimuleren: ‘Sommige HMO’s spelen ook een rol bij het immuunsysteem, de darmbarrière en zelfs bij de ontwikkeling van de hersenen.’ Geen wonder dus dat onderzoekers meer inzicht willen krijgen in de samenstelling van HMO’s in moedermelk. Eussen: ‘Hoe meer we weten over de complexe samenstelling van moedermelk, hoe beter we flesvoeding kunnen samenstellen. Al blijft borstvoeding natuurlijk altijd de beste voeding voor ieder kind. Maar voor kinderen die niet of geen volledige borstvoeding krijgen, is het goed als flesvoeding is gebaseerd op onderzoek naar de ingrediënten van borstvoeding.’ Waardevolle data Voor onderzoek naar de samenstelling van moedermelk is Danone Nutricia Research afhankelijk van de beschikbaarheid van moedermelkmonsters en die zijn schaars. Eussen is daarom heel blij met de samenwerking met prof. dr. Luisa Mearin, die coördinator is van de Europese studie PreventCD (zie kader). De kinderen uit deze studie worden al jaren gevolgd. De studie biedt inmiddels een schat aan gegevens: de gezondheid, groei en voedingsgewoonten zijn vanaf de geboorte in 2007 bijgehouden en ook wordt er regelmatig bloed geprikt. Maar de studie is vooral ook heel waardevol vanwege de vele moedermelkmonsters die verzameld zijn. Mearin: ‘We hebben heel precies bijgehouden of en hoe lang de baby’s borstvoeding hebben gehad. Ook hebben we op verschillende momenten in de lactatieperiode moedermelkmonsters verzameld; bij moeders uit Nederland zelfs maandelijks tot 12 maanden.’ De samenwerking tussen Mearin en Eussen biedt voor beiden voordelen. Het geeft Eussen de mogelijkheid om onderzoek te doen naar de samenstelling van HMO’s in moedermelk. Mearin wil graag een bijdrage leveren aan kennis over moedermelk in het algemeen. Ook hoopt ze zo meer te weten te komen over de rol van HMO’s bij het ontstaan van coeliakie. Variatie in HMO-gehalte De samenwerking tussen Eussen en Mearin heeft onlangs geleid tot een gezamenlijke wetenschap- >> Prof. dr. Luisa Mearin Emeritus hoogleraar Kindergeneeskunde Leiden Universitair Medisch Centrum Dr. Simone Eussen Principle Scientist Danone Nutricia Research Utrecht PreventCD-studie De PreventCD-studie is in 2007 opgezet als EU-project om te onderzoeken of het vroeg introduceren van gluten een preventief effect heeft op de ontwikkeling van coeliakie. Danone is ook partner van PreventCD. Aan deze studie doen 904 kinderen mee, die rond 2007 zijn geboren in verschillende Europese landen, waaronder Nederland. Deze kinderen hebben een verhoogd risico op coeliakie, omdat ze een broer, zus of ouder met coeliakie hebben en genen die de kans op coeliakie vergroten. In 2014 bleek dat vroegtijdige glutenintroductie geen invloed heeft op de kans op coeliakie. Ook het geven van borstvoeding bleek niet te beschermen tegen coeliakie. De moeders van de kinderen zijn gevraagd om borstvoedingsmonsters te doneren voor onderzoek naar de samenstelling daarvan en een eventuele relatie met de ontwikkeling van coeliakie. Een gedeelte van dit onderzoek heeft plaats gevonden binnen het EU-Project “Early Nutrition”, waarvan Danone eveneens partner was. 12 13
pelijke publicatie. In het tijdschrift Nutrients staan de resultaten van hun onderzoek naar 22 HMO’s in 715 moedermelkmonsters uit de PreventCD-studie van 371 donoren uit 5 Europese landen: Duitsland, Hongarije, Spanje, Italië en Nederland. Uit het onderzoek blijkt dat het gehalte van HMO’s verandert gedurende de lactatieperiode. Direct na de geboorte is de concentratie HMO’s het hoogst en na 4 maanden lactatie is de concentratie gehalveerd. Eussen: ‘Hoewel de totale hoeveelheid HMO’s de eerste maanden sterk daalt, blijft de concentratie van sommige HMO’s, zoals 3’-galactosyllactose, afgekort 3’GL, juist stabiel.’ Eussen vindt dit een interessante bevinding, zeker omdat 3’GL invloed heeft op het immuunsysteem en de barrièrefunctie van de darm. ‘In absolute hoeveelheid zit er weliswaar weinig 3’GL in moedermelk, maar dat hoeft niet te betekenen dat het geen belangrijke functie heeft.’ Moedermelkgroepen De samenstelling van de HMO’s blijkt ook te verschillen tussen individuele moeders en hierbij is sprake van 4 moedermelkgroepen. Eussen legt uit: ‘Uit eerder onderzoek blijkt dat er verschillende moedermelkgroepen bestaan, afhankelijk van de bloedgroepindeling van de moeder volgens het Lewis-systeem. Binnen dit systeem bepalen het Lewis-gen en het Secretor-gen de Lewisbloedgroep. Daarnaast zijn deze genen ook betrokken bij het maken van HMO’s. Bij moedermelkgroep I zijn beide genen actief, waardoor veel verschillende soorten HMO’s kunnen worden aangemaakt. Hieronder vallen 66% van de moeders uit het onderzoek. Circa 30% valt onder moedermelkgroep II of III, waarbij één van beide genen actief is. En bij circa 4% zijn beide genen inactief. In deze moedermelkgroep IV is er de minste variatie in HMO’s.’ Sommige HMO’s komen alleen voor bij bepaalde moedermelkgroepen. Eussen: ‘Dat geldt bijvoorbeeld voor 2’-fucosyllactose, afgekort 2’FL, dat in hoge concentraties in moedermelk zit. Maar alleen bij moedermelkgroepen I en III. Vreemd genoeg zit er helemaal geen 2’FL in moedermelk van moedermelkgroepen II en IV.’ Wat deze gevonden verschillen in HMO-samenstelling in de praktijk betekenen, is nog niet bekend. Binnenkort start er een vervolgonderzoek. Eussen: ‘In de PreventCDstudie zijn heel veel gezondheidsparameters bijgehouden. We gaan onderzoeken of de HMOsamenstelling van invloed is op de groei van de kinderen en het risico op onder meer coeliakie, allergie, infecties en antibioticagebruik.’ Mearin besluit: ‘Zo hopen we erachter te komen welke componenten in moedermelk een rol spelen in de immunologische ontwikkeling en respons van baby’s.’ • Vervolg pagina 13 Verslag Zuigelingen met milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie blijven soms lang kwakkelen, ook na een overstap op een intensief gehydrolyseerde voeding. Een voeding op basis van aminozuren (AAF) is dan geïndiceerd. Dit is de boodschap van allergiediëtistonderzoeker dr. Berber Vlieg en kinderarts Olga van Doorn tijdens hun presentatie “Grip op koemelkallergie” op het Nederlandse Vereniging van Kinderartsen-congres op 7 oktober 2021. de klachten niet verdwijnen nadat het kind is overgestapt op eHF, of als het kind niet goed groeit.’ Let op lengtegroei Van Doorn merkt op dat het belangrijk is de lengtegroei in de gaten te houden. ‘We zijn altijd erg gefocust op gewicht, maar lengte is ook erg belangrijk. Onderzoek laat meer inhaalgroei zien op AAF, zeker wat lengte betreft.1 Bij een matige groei zou ik dus altijd een AAF adviseren.’ Vlieg wijst hierbij op een internationale groeistudie bij kinderen met voedselallergie in 27 landen, waaronder Nederland. Daaruit blijkt dat bij voedselallergie de lengtegroei vaak achterblijft: 9% van de kinderen zit op -2SD-lijn en 28% op -1SD.2 ‘Wat de oorzaak precies is, weten we nog niet’, zegt Vlieg. ‘Mogelijk dat ook een dysbiose in de darmmicrobiota hier een rol speelt.’3 Tolerantie-opbouw Er zijn volgens Vlieg nog weleens zorgen over de opbouw van tolerantie (red: dat het kind Grip op niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie ‘Het is goed te beseffen dat er meerdere vormen van koemelkallergie zijn’, vertelt Van Doorn. ‘Het klinische beeld verschilt nogal. Bij een IgE-gemedieerde koemelkallergie (KMA) zijn er acuut na inname klachten van bijvoorbeeld huid of luchtwegen, het kind kan gaan braken of wordt suf. Bij de niet-IgE-gemedieerde KMA kan er sprake zijn van een ernstige vorm zoals FPIES, oftewel Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome. Dit presenteert zich met fulminant braken enkele uren na de inname, bleekheid en suf worden. Bij de milde variant van niet-IgE-gemedieerde KMA zien we kinderen die huilerig zijn, niet goed gedijen, diarree hebben en/of vaak overgeven. Kinderen die niet goed in hun vel zitten dus, ook na overstap op intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding (eHF). Juist deze groep is een beetje ongrijpbaar.’ Volgens Vlieg is een voeding op basis van aminozuren (AAF) bij deze kinderen geïndiceerd: ‘Een AAF geef je normaal gesproken alleen bij ernstige gastro-intestinale klachten zoals bij FPIES. Maar overweeg deze voeding zeker ook als Charlotte Maintz Careline & Social Media Manager Benelux Nutricia ‘De hoeveelheid van sommige HMO’s, zoals 3’GL, blijft de eerste maanden van de lactatieperiode stabiel’ het allergeen weer kan verdragen) bij een aminozuurvoeding. ‘Over het algemeen is de tolerantie-opbouw sneller bij een niet-IgE-gemedieerde dan bij een IgEgemedieerde KMA. Vaak al voor of rond de tweede verjaardag. Uit de onderzoeken naar de tolerantie-opbouw komen geen aanwijzingen dat AAF de ontwikkeling van tolerantie vertraagt.’ Bijvoeding en de melkladder In de NVK-sessie vertelden Vlieg en Van Doorn aan de hand van een aantal casussen ook meer over de introductie van bijvoeding en het gebruik van de “melkladder”; een tool waarmee ouders zelf aan de slag kunnen met introductie van gewone melk. De volledige presentatie is terug te kijken via www.nutriciavoorprofessionals.nl. • Literatuur: 1. Isolauri E et al (1995) Pediatrics 127 (4); 550-557 2. Meyer R et al (2018) J Hum Nutr Diet. 32:175-184 3. Meyer R (2018) Pediatr Allergy Immunol. 29:689704 15 14 Scan de QR-code voor een samenvatting van het artikel van dr. Simone Eussen
Hoewel eosinofiele oesofagitis (EoE) redelijk zeldzaam is, ziet kinderarts maag-, darm- en leverziekten Daniëlle Hendriks geregeld kinderen met deze chronische aandoening. Ze pleit voor een step-up behandeling en is, samen met collega Annemarie Oudshoorn, bezig met het opzetten van een database zodat artsen hun aanpak en resultaten kunnen registreren. Eosinofiele oesofagitis is een chronische aandoening van de slokdarm. We spreken van EoE wanneer een groot aantal eosinofielen de slokdarm infiltreert en daar voor een ontsteking zorgt. Voedselallergenen zijn de belangrijkste oorzaak van EoE. De klachten van EoE (zie kader) zijn vervelend voor kinderen. Een voorbeeld is voedselimpactie, die kan ontstaan door motiliteitsveranderingen van de slokdarm. Bovendien kan onbehandelde EoE littekenweefsel geven, waardoor uiteindelijk vernauwingen in de slokdarm ontstaan wat ook kan zorgen voor voedselimpacties. De resultaat bij EoE, omdat deze aandoening nietIgE-gemedieerd is en de reactie traag. Vroeger werd het six-food-eliminatiedieet gebruikt om de diagnose te stellen. Hendriks: ‘Bij dit dieet werden tarwe, melk, ei, soja, noten en schaal- en schelpdieren geëlimineerd waarna ze één voor één weer werden geïntroduceerd. Na iedere introductie moesten de kinderen een scopie ondergaan, met een diepe sedatie of narcose. Dat is veel te belastend voor kinderen.’ Samen met kinderarts maag-, darm- en leverziekten Annemarie Oudshoorn van Gelre ziekenhuizen in Apeldoorn onderzocht Hendriks wat de meest voorkomende triggers van EoE zijn. ‘In Nederland bleken koemelk en tarwe de belangrijkste 2 triggers te zijn. Daarom bedachten Annemarie en ik de stepup methode voor het stellen van de diagnose zodat de kans op veel scopieën kleiner is’, vertelt Hendriks. ‘We starten met het zogenoemde 1-Fed Elimination Diet (1FED) en beginnen met het elimineren van melk/zuivel. Onze diëtisten leggen dit dieet heel duidelijk uit aan ouders. Na 12 weken eliminatie volgt een scopie. Als de klachten verdwijnen hoeven de andere triggers niet meer geëlimineerd te worden en is er ook geen nieuwe scopie nodig. Wanneer de klachten na de eliminatie van melk niet verdwenen zijn, is de eliminatie van tarwe gedurende 12 weken een optie, gevolgd door een scopie. Hierna volgen, alleen indien gewenst en nodig, eliminaties van ei, soja, noten/pinda en vis en schaaldieren. Anders gaan we over op medicatie.’ Database Hendriks: ‘We willen onze aanpak landelijk gaan verspreiden via een protocol, zodat het 1FED uniform wordt uitgelegd en toegepast.’ Hendriks zit in een Europese werkgroep om onderzoek te doen en werkt mee aan de REDUCE Trial: ‘Onze wens is dat kinderartsen EoE gaan registreren in een vrij toegankelijke en geanonimiseerde database. Zo kunnen we resultaten delen. Hopelijk zijn hierdoor straks minder belastende scopieën nodig.’ Voeding op basis van aminozuren Het protocol voor de behandeling van kinderen met EoE, gaat onder andere uit van de step-up methode. Ook bevat het protocol de dieetrichtlijnen die de diëtisten van het Julianakinderziekenhuis adviseren. Die dieetrichtlijnen bestaan niet alleen uit eliminatie, zegt Hendriks: ‘Uiteraard moet het eliminatiedieet en ook het voedingspatroon als de trigger bekend is volwaardig zijn. De diëtist kijkt wat en hoeveel nodig is, afhankelijk van de leeftijd van het kind. We zien ook pubers bij wie de diagnose gesteld is. Ook zo’n puber moet achter het dieet staan; de adviezen gaan in overleg. Veel plantaardige melkvervangers zoals haverdrink zijn niet volwaardig als je ze vergelijkt met koemelk. Eventueel kan een op aminozuren gebaseerde voeding, zoals Neocate® Junior, gebruikt worden als supplement. Neocate® Junior in verschillende smaken is bij deze groep een alternatief voor koemelk. Uiteindelijk is het ons doel om het hele traject patiëntvriendelijk te maken, met minder klachten, minder scopieën, een uniforme werkwijze en in overleg met de patiënt en ouders.’ • behandeling kan bestaan uit medicatie zoals lokale corticosteroïden en maagzuurremmers. Deze kunnen bijwerkingen hebben. Een vaak eerst gekozen optie is een dieet, iets waar volgens Hendriks veel ouders voor open staan. Een dieet kan helpen te ontdekken waar een kind op reageert. En als de diagnose eenmaal gesteld is, kan ook de behandeling uit een dieet bestaan. Step-up methode Het stellen van de diagnose is niet eenvoudig. Een huidpriktest levert meestal geen duidelijk Een step-up approach bij eosinofiele oesofagitis Symptomen EoE De volgende symptomen kunnen op alle leeftijden voorkomen: • Voedselimpactie (komt met name bij tieners voor) • Passageklachten • Braken • Dysfagie • Voedselweigering • Groeiachterstand (bij kinderen) Daniëlle Hendriks Kinderarts MDL Juliana Kinderziekenhuis Den Haag ‘In Nederland bleken koemelk en tarwe de belangrijkste 2 triggers voor EoE te zijn’ Onderzoek 17
Er wordt geen palmolie meer toegevoegd tijdens de bereiding van Nutrilon flesvoeding. Dit past binnen het streven van Nutricia om zoveel mogelijk bij te dragen aan het behoud van de natuur voor generaties na ons. De vernieuwde receptuur heeft geen invloed op de kwaliteit en de smaak van Nutrilon. Een kind zal dan ook weinig tot niets merken van deze overstap. De nieuwe receptuur bevat nog steeds de vertrouwde wetenschappelijk onderbouwde ingrediënten, zoals de prebiotische vezelmix scGOS:lcFOS 9:1, postbiotica en HMO 3’GL en draagt daarom bij aan een darmmicrobiota die meer gelijk is aan dat van borstgevoede baby’s1,2, heeft een effect op de darmbarrière3,4 en is veilig, wordt goed verdragen en ondersteunt een normale groei2. • Nieuws Literatuur: 1. Tims S, et al (2018) J Pediatr Gastroenterol Nutr. 66:884-885 2. Rodriguez-Herrera A, et al (2019) Nutrients 11(7), 1530 3. Renes I, et al. (2018) J Pediatr Gastroenterology Nutr. 66(S2):69 4. Varasteh S, et al. (2019) J Pediatr Gastroenterol Nutr. 68(S1)N-P016:1049 Nieuwe verpakking en geen toegevoegde palmolie meer ...125 jaar geleden 1 op de 5 baby’s stierf omdat er geen goede vervanging was voor moedermelk? Moeders die geen borstvoeding (meer) konden geven, maakten aan het einde van de 19e eeuw gebruik van een voedster of een min, een vrouw die het kind van een ander (meestal tegen vergoeding) borstvoeding gaf. Als dit te duur was of niet mogelijk, kreeg een baby gewone koemelk, al dan niet verdund met water. Koemelk werd in die tijd nog niet gepasteuriseerd en wijkt bovendien qua samenstelling sterk af van moedermelk. Mede hierdoor was de babysterfte erg hoog. • 18 Trainingen op Nutricia voor professionals Bijna 4.000 artsen, jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, diëtisten, verloskundigen en kraamverzorgenden volgden in 2021 een workshop, symposium of webinar aangeboden door Nutricia. Een groot deel van de presentaties is nog altijd te volgen via Nutriciavoorprofessionals.nl. Een greep uit het aanbod: Niet alle koemelkallergie is hetzelfde Over het onderscheid tussen IgE- en niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie Sprekers: Olga Benjamin (diëtist), Helga Merkun (diëtist) en Joyce Emons (kinderarts allergoloog) Duur: 1 uur en 15 minuten Koemelkallergie in de eerste 1000 dagen Sprekers: Dirk Verhoeven (kinderarts allergoloog), Tim de Meij (kinderarts MDL) en Maaike Lunstroot (huisarts) Duur: 1 uur en 15 minuten Samenwerken: het nieuwe “vaccin” bij de huilbaby Over de NCJ richtlijn Excessief huilen Sprekers: Gieneke Gonera (kinderarts MDL), Lydia de Vries (kinderarts), Ingrid Hoogma (jeugdarts), Nieke Wierdsma (kinderdiëtist) en Judith Zeevenhooven (arts in opleiding) Duur: 2 uur De Duin en Kruidberg Voedingsavond Restrictieve diëten, moeilijke eters en voedselallergie Sprekers: Annemone van den Berg (kinderarts MDL), Angelika Kindermann (kinderarts MDL) en Nicolette Arends (kinderarts allergoloog) Duur: 2 uur en 15 minuten Log in of registreer u op Nutriciavoorprofesionals.nl en kijk onder mijn nascholing voor deze en nog meer interessante presentaties. Kent u de landelijke database voor “food protein-induced enterocolitis syndrome” (FPIES) al? En weet u dat er mogelijk een coeliakiepil komt? Tijdens het tweede landelijke symposium Dutch Enterology And Allergy in Pediatrics (D.E.-A.A.P.) op vrijdag 24 september in Apeldoorn bleek dat er veel gebeurt in het vakgebied kinder maag-, darm- en leverziekten en allergologie. De (vanwege coronamaatregelen maximaal toegestane) 85 deelnemers kregen onder andere meer te horen over de resultaten van een Nederlandse studie naar het effect van vroege introductie van pinda en de rol van de darmmicrobiota bij het ontstaan van voedselallergie. Ook was er een levendige discussie over het al dan niet overwegen van koemelkvrije voeding bij verdenking van gastro-oesofageale refluxziekte. Een uitgebreid verslag van dit symposium kunt u lezen door onderstaande QR-code te scannen. Kijkt u ook eens op de website Nutricia voor Professionals (www.nutriciavoorprofessionals.nl). U vindt daar ook andere interessante verslagen, samenvattingen van wetenschappelijke literatuur en achtergrondartikelen om op een gemakkelijke manier op de hoogte te blijven. • Nutrilon flesvoeding heeft een nieuwe verpakking én een vernieuwde receptuur, nu zonder toegevoegde palmolie. D.E.-A.A.P Wist u dat... Webinars 19 Nieuws Scan de QR-code voor het uitgebreide verslag van dit symposium Of scan deze QR-code voor een overzicht van al onze scholingen en webinars
Miki’s ouders willen op familiebezoek in Azië en moeder wil daar niet zoveel kolven. Maar kost het Miki niet teveel energie om voldoende aan de borst te drinken? Dit komt vaker voor bij kinderen met een laryngomalacie. Samen met ouders zoekt kinderdiëtist Sonja van den Ende naar een manier van voeden waarmee Miki in een kleiner volume meer energie binnenkrijgt. Als Miki in minder volume voldoende energie en voedingsstoffen binnenkrijgt, zou dit een oplossing zijn voor de afbuigende groei bij verminderde energie om te drinken. Hiervoor kan afgekolfde moedermelk verrijkt worden, maar daarnaast moet er ook een voeding zijn voor als er onvoldoende afgekolfde moedermelk is. Daarom kiest Van den Ende samen met de ouders voor Infatrini in poedervorm omdat dit meer energie levert dan Nenatal 1. 20 kcal/kg per dag Omdat Miki grotendeels aan de borst drinkt, is niet duidelijk hoeveel haar intake is. Maar gezien haar afbuigende gewicht, is het noodzakelijk dat haar intake van energie en eiwit omhoog gaat. Minimaal twee keer per dag krijgt Miki geen borstvoeding, maar voeding via de fles. Als er afgekolfde moedermelk is, kan deze verrijkt worden met Infatrini-poeder (1,5 schepje per fles van 150 ml). Door dit 2 keer per dag te doen, wordt de inname met 20 kcal/kg/dag verhoogd en krijgt ze 4 gram eiwit extra binnen. Een stap Casus: Afbuigende groei bij prematuur • Miki is 7 weken te vroeg geboren, lag 1 maand op neonatologie • Gewicht tijdens opname tussen de 0 en 1 SD gewicht naar lengte • Laryngomalacie (smal en slap strottenhoofd) waardoor ademen meer kracht en energie kost • Groei buigt in eerste maanden regelmatig af naar beneden • Kreeg 2 x daags Nenatal Breast Milk Fortifier door afgekolfde moedermelk en deze is inmiddels vervangen door een schepje Nenatal 1 • Nu 5 maanden oud (3 maanden gecorrigeerd) en gewicht naar leeftijd is onder de –2 SD en lengte is afgebogen van 0 naar -1 SD van 20 kcal/kg wordt over het algemeen goed getolereerd. Als de moeder niet kolft, kan de Infatrini als zuigelingenvoeding aangeboden worden. Een andere optie is om na iedere borstvoeding een klein flesje Infatrini aan te bieden. Zo krijgt Miki in ieder geval extra calorieën en eiwitten binnen. Het is aan ouders om te kijken bij welke optie zij zich het fijnst voelen. Ze krijgen het advies mee Miki regelmatig te wegen. Forse inhaalgroei Als het gezin terug is (Miki is 7 maanden oud, gecorrigeerd 5,5 maanden), laat Miki forse inhaalgroei zien. Het eerst (kort) aan de borst drinken en een flesje Infatrini erna werkt goed voor moeder en kind. Moeder wil graag stoppen met de borstvoeding. Vanwege de goede groei is het advies een standaard opvolgmelk te gebruiken. Vaste voeding is gestart en wordt verder uitgebreid. Miki blijft bij de neonatoloog onder behandeling. Zodra er nieuwe vragen zijn over haar gewicht of de voeding, wordt de diëtist er weer bij gehaald. • Situatieschets 20 Casus Beeld ter illustratie
RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=