15 Variatie in onderzoeken bij Quasir In 2024 heeft het team calamiteitonderzoek van Quasir maar liefst 105 onderzoeken uitgevoerd. Hoewel de naam van het team anders doet vermoeden, richt het team zich niet alleen op calamiteiten. Vaak wordt gestart met een vooronderzoek om te bepalen of een gebeurtenis wel of niet als calamiteit moet worden gemeld. Wanneer er geen verplichte melding nodig is, wordt er meestal alsnog een volledig onderzoek uitgevoerd, waarvan de rapportage vaak bedoeld is voor intern gebruik. Soms kiest een organisatie ervoor om ook niet-gemelde gebeurtenissen te onderzoeken met een externe, onafhankelijke voorzitter. Dit gebeurt met het doel te begrijpen hoe de gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden en waar er mogelijkheden zijn om te leren en te verbeteren. Een andere reden om een onafhankelijke voorzitter in te schakelen is het onderzoeken van klachten van cliënten of familieleden. In een klachtonderzoek ligt de focus op het onderzoeken van de klacht zelf en de mogelijke verbeterpunten. Dit helpt de organisatie om adequaat antwoord te geven op de klacht en te zorgen voor verbeteringen in de zorg. Er is dus veel variatie in de onderzoeken die uitgevoerd worden. Daarnaast heeft elke organisatie eigen voorkeuren en gewoonten in het onderzoeksproces. Het is voor een onafhankelijke onderzoeker dan ook van groot belang om vanaf het begin goed af te stemmen met de organisatie over de verwachtingen van het onderzoek, het rapport en de ondersteuning van de onafhankelijke voorzitter. Gecompliceerdere onderzoeken Onderzoeken waarbij een onafhankelijke voorzitter van Quasir wordt ingeschakeld, zijn vaak complexer en bevatten een adviesvraag. Het is moeilijk te zeggen of dit komt doordat calamiteiten complexer worden of doordat organisaties steeds beter in staat zijn reguliere onderzoeken zelfstandig uit te voeren en Quasir inschakelen voor meer ingewikkelde gevallen. Kenmerken van gecompliceerde onderzoeken zijn onder andere: Kwetsbare teams waarbij methodisch werken niet vanzelfsprekend is en extra ondersteuning nodig is. Samenwerking tussen verschillende organisaties (of organisatieonderdelen) die niet optimaal verloopt. Onmacht bij medewerkers door verschuivingen in de doelgroep, waardoor zij niet goed bekend zijn met de specifieke zorgbehoeften. Families die zich zorgen maken over de kwaliteit van de zorg en zich niet gehoord voelen door de organisatie. Het niet goed functioneren van interne risicosignaleringssystemen. Bij deze gecompliceerde onderzoeken is er bijna altijd sprake van een combinatie van factoren die invloed hadden op de besluitvorming, communicatie of handelingen. Dit vergt een integrale benadering van het verbeteradvies en afstemming van de verbetering met alle betrokken disciplines. Het eenvoudigweg scholen van medewerkers of aanpassen van een protocol volstaat dan niet. Ruimte voor reflectie en verbetering Betrokkenen hebben heel verschillende verwachtingen van het gesprek met de onderzoekscommissie. Soms wordt het ervaren als prettig om het verhaal van de gebeurtenis te kunnen delen en de gedachtegang te kunnen toelichten. Soms wordt het juist ervaren als spannend om dit met iemand van buiten het team te bespreken en is er toch angst voor eventuele gevolgen. In veel gevallen kan de onderzoekscommissie die angst snel wegnemen. Het is van groot belang om niet alleen tijdens het onderzoek, maar ook daarna, het gesprek aan te gaan en te blijven reflecteren. Medewerkers hebben vaak goed inzicht in wat er anders had kunnen of moeten gaan, en wat zij nodig hebben om de zorg beter uit te voeren. Het creëren van openheid en ruimte om te reflecteren over onverwachte gebeurtenissen en ook het betrekken van medewerkers in het vinden van oplossingen, bevordert de verwerking van impactvolle gebeurtenissen. Bovendien vergroot het de uitvoerbaarheid van de verbeteringen en stimuleert het om de voorgestelde veranderingen daadwerkelijk door te voeren. Inzoomen op Calamiteitenonderzoeken Ervaring van Mirjam Steenbrugge, trainer, coördinator en onafhankelijk voorzitter calamiteitenonderzoek
RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=