Het aantal onderzoeken wat het expertise team met onafhankelijke voorzitters heeft uitgevoerd is met 12% toegenomen ten opzichte van 2023. Er zijn in 2024 105 onderzoeken uitgevoerd. Voor een calamiteitenonderzoek is directe actie vereist, aangezien na de melding bij de IGJ het onderzoeksrapport binnen 8 weken door de bestuurder van de Zorgverlening naar de IGJ opgestuurd moet zijn. Wanneer een calamiteit of een incident in het zorgverleningsproces heeft plaatsgevonden, is dit heel ingrijpend voor alle betrokkenen. We merken iedere keer weer dat het gebeurde veel vragen oproept bij cliënten, familie, medewerkers en de zorgorganisatie. Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Kan een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst voorkomen worden? Wat hebben de betrokkenen bij de gebeurtenis nodig om verder te kunnen? Wat is er goed gegaan? Wat kunnen we van de gebeurtenis leren voor de toekomst? Als onafhankelijk voorzitter van de onderzoekscommissie realiseren al onze calamiteitenonderzoekers (10) zich dat ze op een kwetsbaar moment bij de zorgaanbieder komen. In hun contacten met alle betrokkenen zijn ze zich hiervan bewust. Een zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk onderzoek geeft inzicht in de achtergrond en de leerpunten en geeft de organisatie handvaten om te voorkomen dat het gebeurde zich in de toekomst nogmaals voordoet. Wat daarbij ondersteunend is dat ook wordt gekeken naar hetgeen allemaal goed gaat en wat betrokkenen nodig hebben om verder te kunnen (herstelgericht onderzoek). De teamleden zijn professionals die leren van elkaar, daarbij wordt de privacy van organisaties en personen geborgd door casuïstieken anoniem te delen. De teamleden zoeken elkaar soms ook op tijdens een opdracht om vanuit een ander perspectief naar het geheel te kijken. Jaarlijks volgt het team ook een aantal trainingen en zijn er meerder Ontwikkeldagen. De kennis die daarbij wordt opgedaan wordt direct weer in de praktijk toegepast. Zelf sluit ik graag aan bij deze trainingen, allereerst voor de betrokkenheid bij het gehele team en daarnaast leer ik er zelf ook iedere keer weer van. Als team blijven we de nieuwe ontwikkelingen zoals Safety II, Learning teams en Restorative Just Culture (herstelgericht onderzoek) op de voet volgen. De medewerkers van het calamiteitenonderzoeksteam vinden het belangrijk om zich te blijven ontwikkelen en professionaliseren om aan te sluiten bij nieuwe inzichten en zo de opdrachtgevers optimaal te kunnen adviseren en ondersteunen. Voor de zomer van 2024 hebben we ook een sessie met het IGJ gehad, waarbij wederzijdse ervaringen zijn gedeeld. Doel: van elkaar leren. In 2025 krijgt deze sessie een vervolg. De continuïteit van een onderzoek is geborgd door de inzet van een coördinator, Mirjam Steenbrugge en Astrid Bos. Bij uitval kunnen zij direct het onderzoek zelf voortzetten of door een ander teamlid laten voortzetten. Dit gebeurt zonder dat dit vertraging oplevert en waarbij de kwaliteit van het rapport op hetzelfde niveau blijft. Voor onze opdrachtgevers geeft dit een comfortabel gevoel. De omvang van het team zorgt ervoor dat we meerdere onderzoeken tegelijk kunnen uitvoeren. Ook als dit meerdere onderzoeken bij eenzelfde zorgaanbieder betreft. Quasir Onderzoek en Advies, Calamiteitenonderzoek Siberta Hassing, Business Unit Leider Calamiteitenonderzoek en abonnementen 105 onderzoeken (toename van 12% ten opzichte van 2023) 99% complex (onder andere ketenonderzoek) Aanleiding onderzoek; keten; geweld/ agressie/ grensoverschrijdend gedrag; kwaliteit; val; vooronderzoek; klacht; IGJ en suïcide De diversiteit aan opdrachtgevers is groot, oa Ziekenhuizen; HAP’s; Gemeente, Ambulance; Ouderenzorg; GGZ; Jeugd, Leger des Heils, GGD, WMO, Zorgboerderijen en andere kleine woonvormen Bestaande en nieuwe opdrachtgevers 14
RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=