In het afgelopen jaar zag Quasir een verdubbeling van het aantal aanvragen voor een onderzoek. Op het eerste gezicht zou je denken dat dat zorgelijk is, meer aanvragen om iets te onderzoeken dat niet goed verlopen is in de zorg. Maar wanneer je breder kijkt, weten we dat het belangrijk is om je te realiseren dat calamiteiten in de dagelijkse praktijk van de zorg uitzonderingen zijn. Weliswaar ernstige uitzonderingen, maar het merendeel van de zorg verloopt namelijk gewoon goed. Helaas speelt naast de behoefte om te leren, in veel gevallen op de achtergrond toch nog steeds onzekerheid een rol: “heeft zo'n onderzoek gevolgen voor mij als professional?” vragen veel betrokken medewerkers zich hardop of voor zichzelf af. Deze onzekerheid kan het lerend vermogen behoorlijk in de weg zitten. Oordelen en sanctioneren, of de verwachting dat dat zou kunnen gebeuren, staat het leren in de weg. Daarom komt tijdens een onderzoek ook de vraag aan bod wie er beschadigd is en wat het team of de medewerker nodig heeft om verder te kunnen. Hiervoor wordt ruimte in de gesprekken gemaakt. Dat wordt in de meeste onderzoeken als heel positief ervaren, een erkenning van wat men heeft meegemaakt. Vanuit verschillende kanten is er ontwikkeling in het kijken naar veiligheid en kwaliteit van de zorg. Wat zou er gebeuren wanneer je niet alleen kijkt naar wat er niet goed is gegaan? Zou je misschien veel meer kunnen leren wanneer je ook kijkt naar waarom deze zorg normaal gesproken wel goed verloopt? Deze ontwikkeling in de visie op veiligheid, wordt ook wel Safety II of het Nieuwe Veiligheidsdenken genoemd en omvat ook een aantal technieken en werkvormen die ingezet kunnen worden. Dat is een mooi uitgangspunt om in het komende jaar het Nieuwe Veiligheidsdenken vorm te gaan vormgeven met elkaar en in (calamiteiten)onderzoek. Trend: Veiligheidsdenken in ontwikkeling Ervaring van Mirjam Steenbrugge, trainer, coördinator en onafhankelijk voorzitter calamiteitenonderzoek Het veiligheidsdenken heeft in de afgelopen jaren in de meeste zorgorganisaties een vaste plek ingenomen. Er is steeds meer openheid gekomen en er wordt onderzoek gedaan omdat men wil leren van de momenten dat er iets niet goed verliep in de kwaliteit van de zorg. Inzet van een onafhankelijke voorzitter en onderzoeker kan dan helpen en is mogelijk één van de redenen waarom makkelijker een aanvraag voor een onderzoek wordt gedaan. De ervaring leert dat het bij het uitvoeren van calamiteitenonderzoek, belangrijk is om nog een stapje verder te kijken dan in hoeverre de richtlijnen, protocollen en adviezen wel of niet zijn uitgevoerd. Juist het vanuit een onbevooroordeelde positie luisteren naar en verbinden met de verschillende zorgprofessionals, cliënten, familieleden en samenwerkingspartners, is essentieel om een compleet beeld te krijgen van de verschillende perspectieven op de gebeurtenis en hoe besluitvorming tot stand is gekomen. Wanneer je al die verschillende perspectieven als puzzelstukjes naast elkaar kunt zien, is het mogelijk om werkelijk te begrijpen hoe een incident kon ontstaan en te ontdekken welke invloed de organisatorische aspecten, de werkomstandigheden, taken en de eventuele technische zaken hebben gehad op de uitvoering van de werkzaamheden en de besluitvorming van medewerkers. In de praktijk is dat best complex. 14
RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=