Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Kan een vergelijkbare gebeurtenis in de toekomst voorkomen worden? Wat kunnen we van de gebeurtenis leren voor de toekomst? Het aantal onderzoeken wat het expertise team met onafhankelijke voorzitters heeft uitgevoerd in 2022 is verdubbeld ten opzichte van 2021. Er zijn in 2022 80 onderzoeken uitgevoerd. Voor een calamiteitenonderzoek is directe actie vereist, aangezien na de melding bij de IGJ het onderzoeksrapport binnen 8 weken door de bestuurder van de Zorgverlener naar de IGJ opgestuurd moet zijn. Wanneer een calamiteit of een incident in het zorgverleningsproces heeft plaatsgevonden, is dit heel ingrijpend voor alle betrokkenen. We merken iedere keer weer dat het gebeurde veel vragen oproept bij cliënten, familie, medewerkers en de zorgorganisatie. Als onafhankelijk voorzitter van de onderzoekscommissie realiseren al onze calamiteitenonderzoekers zich dat ze op een kwetsbaar moment bij de zorgaanbieder komen. In hun contacten met alle betrokkenen zijn ze zich hiervan bewust. Een zorgvuldig, deskundig en onafhankelijk onderzoek geeft inzicht in de oorzaken en de leerpunten en geeft de organisatie handvaten om te voorkomen dat het gebeurde zich in de toekomst nogmaals voordoet. De teamleden zijn professionals die leren van elkaar, daarbij wordt de privacy van organisaties en personen geborgd door casuïstieken anoniem te delen. De teamleden zoeken elkaar soms ook op tijdens een opdracht om vanuit een ander perspectief naar het geheel te kijken. Jaarlijks volgt het team een aantal trainingen en zijn er meerder Ontwikkeldagen. De kennis die daarbij wordt opgedaan wordt direct weer in de praktijk toegepast. Zelf sluit ik graag aan bij deze trainingen, allereerst voor de betrokkenheid bij het gehele team en daarnaast leer ik er zelf ook iedere keer weer van. Als team volgen we nieuwe ontwikkelingen als Safety-II en Restorative Just Culture op de voet. De medewerkers van het calamiteitenonderzoeksteam vinden het belangrijk om zich te blijven ontwikkelen en professionaliseren om aan te sluiten bij nieuwe inzichten en zo de opdrachtgevers optimaal te kunnen adviseren en ondersteunen. De continuïteit van een onderzoek is geborgd door de inzet van een coördinator, Mirjam Steenbrugge. Bij uitval kan zij direct het onderzoek zelf voortzetten of door een ander teamlid laten voortzetten. Dit gebeurt zonder dat dit vertraging oplevert en waarbij de kwaliteit van het rapport op hetzelfde niveau blijft. Voor onze opdrachtgevers geeft dit een comfortabel gevoel. De omvang van het team zorgt ervoor dat we meerdere onderzoeken tegelijk kunnen uitvoeren. Ook als dit meerdere onderzoeken bij eenzelfde zorgaanbieder betreft. Cijfers: Quasir Onderzoek en Advies, Calamiteitenonderzoek Siberta Hassing, Business Unit Leider Calamiteitenonderzoek en abonnementen 12 80 onderzoeken (verdubbeling ten opzichte van 2021) 98% complex (onder andere ketenonderzoek) 16 x geweld in de zorgrelatie ( 2021 6x) 4 x Suïcide 6 x op verzoek IGJ onafhankelijk voorzitter inzetten Zorginstellingen; Ziekenhuizen; HAP’s; WMO Bestaande en nieuwe opdrachtgevers
RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=