praatjesmaker Magazine voor professionals | Uitgave van Nutricia voor (para)medici nr 1 | 2022 editie 31 Steeds meer BIOTICA IN FLESVOEDING Een baby plantaardig (op)voeden vraagt om aandacht COLUMN: ‘Eten hoort leuk te zijn’
04 12 16 08 Inhoud Interviews 04 08 12 Van de redactie Voeding voor de allerkleinsten: dat is wat ons allen bindt. Hoe zorgen we ervoor dat elk kind een goede start krijgt, of het nu op tijd of te vroeg geboren is, of het borstvoeding krijgt of flesvoeding, of het helemaal gezond is of een allergie of ziekte heeft? In deze PraatjesMaker nemen we u weer mee in een aantal onderwerpen. Van voedselweigering tot ondervoeding en van plantaardig opvoeden tot uitleg over de verschillende biotica. We proberen de PraatjesMaker altijd zo breed mogelijk samen te stellen en zodanig dat het aansluit bij uw dagelijkse praktijk. Maar misschien mist u wel onderwerpen? Of werkt u in een specifiek gebied waaraan wij nog nooit aandacht gaven? Laat het ons weten want we zijn altijd op zoek naar mooie verhalen, onderzoeken en innovaties op het gebied van voeding voor de allerkleinsten. U kunt uw ideeën voor artikelen aan ons melden via scholing@nutricia.com. We nemen dan contact met u op. Wist u trouwens dat er nu ook een PraatjesMaker Podcast is? We hebben net de 2e editie opgenomen. De link naar de opname van deze editie over plantaardige voeding voor kinderen vindt u op pagina 6. Ook de eerste opname, waarin we spraken met kinderarts prof. dr. Hugo Heymans over de geschiedenis van de kindergeneeskunde en de rol van de industrie, is nog steeds te beluisteren. Veel lees- en luisterplezier Redactie PraatjesMaker scholing@nutricia.com Redactie-adres: Nutricia Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer. Beweringen en meningen geuit in de artikelen en mededelingen in deze publicatie zijn niet noodzakelijkerwijs die van de redactie. Grote zorgvuldigheid wordt betracht bij de samenstelling van de artikelen. Desondanks kunnen onjuistheden niet altijd worden voorkomen. Om die reden wijst Nutricia elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid bij voorbaat af. Overname van informatie uit PraatjesMaker is uitsluitend toegestaan in overleg met de redactie. Uw gegevens zijn afkomstig van IQVIA. Voor meer informatie, indien u wijzigingen wilt doorgeven of indien u er geen prijs op stelt in de toekomst mailingen van Nutricia te ontvangen, kunt u contact opnemen met IQVIA via nl.onekey@iqvia.com of via telefoonnummer 035 – 69 55 355. Wetenschappelijk 07 15 16 Divers 11 18 19 20 Monique Dijsselhof Kinderdiëtist Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, locatie AMC Elvira George Kinderarts MDL Noordwest Ziekenhuisgroep, locatie Alkmaar Gerda van de Put Senior medical affairs manager paediatrics Nutricia Tekst: Scriptum communicatie over voeding en gezondheid Ontwerp en realisatie: Scriptum communicatie over voeding en gezondheid Beeld: iStockphoto, Nutricia 2 3 Een baby plantaardig (op)voeden vraagt om aandacht. Lindsey Douven. PODCAST Leidraad ondervoeding bij kinderen herzien. Mireille Schager en Eefje Winder Steeds meer “biotica” in flesvoeding. Prof. Seppo Salminen Review: Luchtweginfecties bij zuigelingen met koemelkallergie Abstract: Antibiotica na geboorte ongunstig voor darmmicrobiota Onderzoek: Voedingsinname en ontwikkeling prematuren Column: ‘Eten hoort leuk te zijn’. Dr. Angelika Kindermann Verbeterde receptuur Nutrilon Nenatal BMF Interessant scholingsaanbod Casus: Kleuter met voedselweigering en laag gewicht
Meer plantaardig eten is belangrijk voor gezondheid, dierenwelzijn en duurzaamheid. Begrijpelijk dus dat steeds meer ouders flexitarisch, vegetarisch of veganistisch eten. Vaak willen zij hun kind ook een meer plantaardig voedingspatroon geven. Kinderdiëtist Lindsey Douven geeft antwoord op de meest gestelde vragen over plantaardig eten voor (jonge) kinderen. Het is een groeiende trend dat steeds meer ouders (meer) plantaardig willen eten. Lindsey Douven krijgt veel van deze ouders met hun baby’s op het spreekuur: ‘Vaak worden deze ouders doorverwezen via het consultatiebureau. Bijvoorbeeld als ze daar melden dat ze hun kindje vegetarisch of veganistisch willen gaan (op)voeden, of als die ouders veel vragen hebben over plantaardige voeding. Ik vind deze gesprekken heel leuk om te doen, omdat ik veel informatie kan geven. Eén gesprek is voor de ouders vaak al voldoende om voorlopig vooruit te kunnen.’ Plantaardig eten en borstvoeding geven Douven: ‘Ik bespreek in zo’n gesprek natuurlijk het belang van borstvoeding. Als de moeder plantaardig eet en borstvoeding geeft, onderzoek ik of de moeder voldoende energie binnenkrijgt om de baby goed te laten groeien. Ik kijk dan naar het gewichtsverloop van de moeder, naar haar energiepeil en ook naar de groeicurve van de baby. Soms zijn er wat adviezen nodig om de voeding van de plantaardig etende moeder energierijker te maken.’ Dat kan bijvoorbeeld door extra noten, graanproducten of plantaardige zuivelvervangers toe te voegen. Douven: ‘Als de baby goed groeit en de moeder gezond eet, gaan we ervan uit dat de borstvoeding voldoende bevat voor de eerste maanden. Als de moeder geen borstvoeding kan of wil geven, dan adviseer ik volledige zuigelingenvoeding op basis van zuivel. Soms is er ook de wens voor een meer plantaardig alternatief voor zuigelingenvoeding, maar die zijn op de Nederlandse markt nog niet te verkrijgen. Meestal besluiten ouders dan om een reguliere zuigelingenvoeding te gebruiken. De meeste ouders geven nog borstvoeding of opvolgmelk tot de eerste verjaardag.’ Wat werkt voor de ouder, hoeft niet te werken voor de baby Plantaardige ijzerbronnen Vanaf ongeveer 4 maanden beginnen baby’s met vaste voeding. Bij het introduceren van plantaardige (bij)voeding wordt het volgens Douven tijd om goed te letten op de voedingsstoffen. Ze noemt drie belangrijke aandachtpunten: ‘Ten eerste is dat ijzer. Na een aantal maanden is het nodig dat baby’s extra ijzer binnenkrijgen via bijvoeding. Groenten is daarom een belangrijke eerste plantaardige bron van ijzer, net zoals bijvoorbeeld volkoren granen, peulvruchten, gedroogd fruit en notenpasta’s. Natuurlijk zal ik, volgens de richtlijn, ook altijd opvolgmelk aanraden. Deze is ook verrijkt met ijzer. Tweede aandachtspunt is vitamine B12. Omdat deze vitamine uitsluitend in dierlijke producten voorkomt, is suppletie echt nodig als het kind geen zuigelingenvoeding, opvolgmelk of dierlijke producten gebruikt. Het derde aandachtspunt zijn omega 3 vetzuren. Als een kind geen vis of opvolgmelk krijgt, is het belangrijk om plantaardige alternatieven te zoeken, of deze vetzuren te suppleren.’ De kwaliteit van eiwitten Douven vertelt: ‘Ik leg aan ouders ook altijd uit wat het verschil is tussen plantaardige eiwitten en dierlijke eiwitten. Ik vertel ze over essentiële aminozuren en over de eiwitkwaliteit. Ik geef altijd praktische adviezen over combinaties van plantaardige eiwitten, zodat de aminozuren elkaar aanvullen. Goed voorbeeld is granen met peulvruchten. Het grappige is dat veel ouders door dit soort informatie ook gaan nadenken over hun eigen plantaardige voedingspatroon. Ze ontdekken dat ze zelf ook nog wel wat te verbeteren hebben. Voor een volwassene hebben zulke voedingsfoutjes niet heel snel grote consequenties. Maar dat is toch anders voor kinderen in de groei, en dan met name in de eerste duizend dagen. Zij hebben die voeding nodig voor hun complete ontwikkeling, zoals groei, ontwikkeling van de hersenen en het immuunsysteem. Ik vertel ouders daarom dat hun manier van eten niet per se ook goed is voor hun kindje. Dat geeft ze de motivatie om extra hun best te doen.’ >> Podcast Lindsey Douven Gespecialiseerd kinderdiëtist en eetcoach Diëtistenpraktijk VoedingsWijs Een baby plantaardig (op)voeden vraagt om aandacht 4 5
Goede start Meestal is één uitgebreid gesprek voldoende om de ouders op het goede spoor te zetten, samen met een uitgewerkt advies op maat. Douven: ‘Ik wil nog wel benadrukken dat meer plantaardig eten ook veel voordelen heeft voor de gezondheid. Veel kinderen die vegetarisch of veganistisch eten, eten meer groenten, fruit en peulvruchten. Meer plantaardig eten hoort ook bij de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad. Maar natuurlijk is het opletten als je dierlijke producten helemaal, of bijna helemaal, wil weglaten. Ik ben van mening dat elke ouder die zijn kind plantaardig wil voeden, het beste naar een kinderdiëtist kan gaan. Of dat zorgverleners moeten doorverwijzen naar een diëtist. Door goede voorlichting kunnen zo veel voedingsproblemen, zoals een tekort aan ijzer of vitamine B12, of te weinig essentiële aminozuren, worden voorkomen. Het is mijn missie om kinderen de beste start te geven in het leven, en dan is het essentieel dat er goede informatie voorhanden is.’ • Luister naar het complete gesprek met Lindsey Douven via onze Podcast (zie kader). Vervolg pagina 5 Review Acute luchtweginfecties komen veel voor bij zuigelingen en jonge kinderen, vooral bij koemelkallergie, en deze resulteren vaak in antibioticagebruik. Dit kan leiden tot antibioticaresistentie en verandering van de darmmicrobiota, wat weer invloed kan hebben op de latere gezondheid van kinderen. met koemelkallergie, omdat bij hen de normale kolonisatie van de darmmicrobiota vertraagd is. Darmmicrobiota van zuigelingen met koemelkallergie Uit onderzoek met synbiotica, en dan vooral de combinatie van een prebiotische vezelmix (scGOS:lcFOS of scFOS:lcFOS 9:1) met de probiotica Bifidobacterium breve M-16V, komen veelbelovende resultaten. Dit specifieke synbiotische mengsel is in staat om de darmmicrobiota bij zuigelingen met koemelkallergie weer in evenwicht te brengen. Ook kan het de darmmicrobiota qua samenstelling en activiteit meer laten lijken op die van gezonde zuigelingen die borstvoeding krijgen. Daarnaast hebben verschillende onderzoeken bij zuigelingen met koemelkallergie aangetoond dat zij minder luchtweginfecties en oorontstekingen ontwikkelen bij gebruik van hypoallergene flesvoeding met HMO’s, scFOS/ lcFOS en Bifidobacterium breve M-16V. Ook was flesvoeding met synbiotica geassocieerd met het gebruik van minder medicatie zoals antibiotica. • Scan de QR-code voor link naar podcast Luchtweginfecties bij zuigelingen met koemelkallergie Een omvangrijke internationale review laat potentiële voordelen zien van prebiotica, probiotica en synbiotica (zie kader pagina 14 voor definities) bij zuigelingen, met name bij koemelkallergie. Moedermelk beschermt tegen infecties De darmmicrobiota van een baby zijn belangrijk bij de vroege ontwikkeling van het immuunsysteem. Borstvoeding is geassocieerd met bescherming tegen infecties bij kinderen, waaronder luchtweginfecties en acute middenoorontsteking bij kinderen jonger dan twee jaar. Beschermende stoffen in moedermelk als postbiotica en onverteerbare oligosachariden (HMO’s), die als prebiotica fungeren, ondersteunen via de darmmicrobiota het immuunsysteem van de baby. Als moedermelk niet mogelijk is Borstvoeding blijft de gouden standaard, maar is niet altijd mogelijk. Aan sommige flesvoedingen worden pre-, pro en synbiotica toegevoegd om de immuunrespons te optimaliseren via modulatie van de darmmicrobiota. Wanneer borstvoeding niet mogelijk is, is flesvoeding met pre-, pro- en postbiotica relevant bij zuigelingen 7 Literatuur: Fiocchi A et al (2021) Nutrients. 13,3795 Wat zegt het Voedingscentrum? Het Voedingscentrum zegt op de website: ‘Je kan een kind na 1 jaar veganistisch opvoeden. Maar als je kind geen dierlijke producten eet, is het wel heel belangrijk om erop te letten dat je kind alle nodige voedingsstoffen binnenkrijgt. Omdat je kind in de groei is, wil je tekorten voorkomen. Begeleiding door een diëtist is dan ook sterk aan te raden.’ Het Voedingscentrum adviseert verder: • Een vitamine B12-supplement. • Zuivel vervangen door sojadrank met toegevoegd calcium en vitamine B12. Kinderen onder de 1 jaar hebben moedermelk, volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk nodig. Geef kinderen onder de 1 jaar geen andere zuivelvervangers. • Vlees kan vervangen worden door peulvruchten, tofu en tempé, noten, pinda’s, pitten of zaden. • Geef ijzerrijke producten zoals groene bladgroente (spinazie, andijvie), volkoren graanproducten, seitan en aardappelen. Volkorenbrood is ook belangrijk omdat er jodium inzit. • Geef bij elke maaltijd groente of fruit. Vitamine C zorgt ervoor dat het lichaam ijzer beter opneemt. • Geef kinderen een vitamine D-supplement als ze jonger zijn dan 4 jaar. Uit een recent retrospectief onderzoek blijkt dat sensibilisatie voor ß-lactoglobuline (koemelkeiwit) geassocieerd is met een bijna viervoudig verhoogd risico op terugkerende luchtweginfecties bij kinderen jonger dan twee jaar. Woicka-Kolejwa K et al (2016) Adv. Dermatol. Allergol. XXXIII 109-113 Nieuw: de PraatjesMaker Podcast Dit interview is een weergave van een gesprek met Lindsey Douven in haar praktijk. U kunt het volledige gesprek beluisteren in de tweede aflevering van de PraatjesMaker Podcast. De PraatjesMaker Podcast verschijnt voortaan bij elk nummer van PraatjesMaker. Vaste host van de PraatjesMaker Podcast is journalist en diëtist Karine Hoenderdos. Scan de QRcode voor het beluisteren van het gesprek.
De (dieet)behandeling van ondervoeding bij kinderen start met het bepalen van het “ideale” streefgewicht en het zetten van een doelstelling voor de inhaalgroei. Daarna moet de energie- en eiwitbehoefte worden bepaald. Hoe? Dat wordt duidelijk in de herziene leidraad “Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen” van het Kenniscentrum Ondervoeding en de commissie voeding van de NVK. Interview Leidraad ondervoeding bij kinderen herzien De leidraad herzien was nodig, vertelt Mireille Schager, projectleider van de sectie kinderen van het Kenniscentrum Ondervoeding: ‘In mei 2021 werd de nieuwe NVK-richtlijn “Ondervoeding bij kinderen” gepubliceerd. De richtlijn werd geschreven door een multidisciplinaire werkgroep van de NVK (Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde) met ondersteuning van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Deze richtlijn en het verschijnen van de “Dietetic Pocket Guide Paediatrics” waren de aanleiding voor het Kenniscentrum Ondervoeding om de leidraad ondervoeding bij kinderen up-to-date te maken. De adviezen stemden namelijk niet meer overeen. De NVK-richtlijn levert de wetenschappelijke achtergrond en de consensus; de leidraad geeft een praktische uitwerking van de richtlijn.’ ‘De Schofield-formule komt in de praktijk niet goed uit voor heel jonge kinderen: die onderschat de behoefte en dan start je te laag’ Continuïteit van zorg Maar veel voedingszorg van kinderen vindt tegenwoordig ook in de thuissituatie plaats. ‘Kinderen liggen tegenwoordig net als volwassenen steeds korter in het ziekenhuis’, aldus Schager. ‘Daarom is het van groot belang om zorg te dragen voor een goede transmurale overdracht en follow-up van de voedingsadviezen en het ingezette beleid bij ontslag uit het ziekenhuis. Daar geeft de leidraad ook aandacht aan.’ Inhaalgroei per dag In mei 2022 organiseerde Nutricia de scholing “Herziene leidraad Ondervoeding bij kinderen” en er volgden er nog twee in juni. Er kwamen verschillende groepen diëtisten en kinderartsen bij elkaar om te horen over de nieuwe behoefteberekening uit de sinds kort herziene leidraad. Bij het opstellen van de herziening van de leidraad heeft diëtist kindergeneeskunde en lid van de sectie kinderen van het Kenniscentrum Ondervoeding Eefje Winder een grote rol gespeeld. Zij vertelde tijdens de scholingen dat bij het opstellen van een dieetbehandelplan het best gestart kan worden met het bepalen van het streefgewicht en de tijd waarin dat bereikt moet worden: ‘Dat tijdspad werd eerder niet beschreven, maar is wel belangrijk voor je doelbepaling. Hieruit volgt namelijk hoeveel gram per dag een kind idealiter zou moeten groeien. Vervolgens bepaal je de energie- en eiwitbehoefte.’ Daarbij is het belangrijk om uit te gaan van de fase waarin een kind zit. ‘Zo ga je je niet met inhaalgroei bezighouden zolang een kind in een acute fase van de ziekte zit. Inhaalgroei streef je na in de herstelfase. Geef een kind in de acute fase van ziekte een hoeveelheid energie die niet hoger is dan het rustenergieverbruik. Het energieverbruik wordt in die fase nog veel te vaak overschat. Pas in de herstelfase ga je plussen: dan is de benodigde hoeveelheid ook afhankelijk van de lichamelijke activiteit, herstel en eventuele inhaalgroei.’ Energiebehoefte berekenen ‘De Schofield-formule met toeslagen die eerder voor alle kinderen werd gehanteerd, komt in de praktijk niet goed uit voor jonge kinderen’, legde Winder uit. ‘Die onderschat de behoefte en dan start je te laag en sta je meteen één-nul achter. Bij jonge kinderen kijk je veel meer naar het aanbevolen volume, en dat verhoog je als een kind niet voldoende groeit en daarna kun je de voeding verrijken. Bij oudere kinderen kun je de ruststofwisseling wel schatten met behulp van de Schofield-formule. De energiebehoefte bereken je vervolgens met de formule: energiebehoefte = rustmetabolisme x (activiteitsfactor + ziektefactor -1) Als inhaalgroei gewenst is, wordt de energie die daarvoor nodig is hier nog bij opgeteld.’ Winder merkte op dat er voorheen ook altijd Mireille Schager Projectleider sectie kinderen van het Kenniscentrum Ondervoeding Eefje Winder Diëtist kindergeneeskunde Noordwest Ziekenhuisgroep locatie Alkmaar, lid van sectie kinderen van het Kenniscentrum Ondervoeding 8 9
rekening werd gehouden met een groeifactor en met de energie-absorptiecoëfficiënt. ‘Die laten we nu achterwege omdat ze niet relevant zijn. Het rekenen met al die getallen geeft de indruk dat je heel exact bezig bent. Maar het is en blijft nattevingerwerk. De energiebehoefte berekenen met een formule is per definitie een grove schatting. En toevallig zorgt de ene factor voor een beetje energie erbij, en de andere haalt er weer wat af. Dus in the end blijk je ze ook nog tegen elkaar te kunnen wegstrepen. Zelf nadenken en kijken naar het kind blijft het belangrijkste.’ Berekening eiwitbehoefte Voor de berekening van de eiwitbehoefte gaat de Diëtetic Pocket Guide bij zieke kinderen uit van minstens 1,5 g eiwit/kg/dag. Volgens Winder is er ook voor de eiwitbehoefte van zieke kinderen weinig evidence. ‘Het is logisch dat kinderen die flink ziek zijn geweest, extra eiwit nodig hebben om te herstellen. Te veel eiwit geven is echter ook niet goed. Je kunt ook het WHO-advies voor het energiepercentage eiwit gebruiken. Dit is bij acute ondervoeding 9-11,5 en% en bij chronische ondervoeding: 11-15 en%. Ook hier geldt weer dat dit niet onderzocht is voor kinderen ouder dan 5 jaar, maar het is wel aannemelijk dat dit ook voor hen geldt.’ Inhaalgroei en activiteiten Is een kind herstellende, dan is het tijd om naar de inhaalgroei te kijken. In de leidraad is een tabel opgenomen die een richtlijn geeft voor de benodigde hoeveelheid energie en eiwit voor inhaalgroei (zie tabel). Winder: ‘Houd er rekening mee dat inhaalgroei van 5 g/kg/dag haalbaar is, 10 g/kg/dag behoorlijk hoog is en een gewichtstoename van 20 g/kg/dag alleen te realiseren is bij prematuren.’ Daarnaast is voor het inschatten van de energiebehoefte ook inzicht in de activiteiten- en ziektefactoren van belang. In de leidraad zijn hiervoor diverse tabellen opgenomen. Winder merkte op: ‘Vaak wordt de activiteit bij zieke kinderen te hoog ingeschat. De tabellen zijn gemaakt op basis van het weinige onderzoek dat er bij kinderen is gedaan. Realiseer je ook dat die tabellen gaan over gezonde kinderen. Voor zieke kinderen zijn er geen referentiewaarden. Ook dit is weer een grove inschatting.’ • Vervolg pagina 9 Column ‘We kennen ze allemaal: de kinderen die niets lusten, die stukjes groente uit een saus peuteren en die steevast fruit weigeren. Ouders maken zich er vaak zorgen over, maar over het algemeen is er geen probleem. Iets niet lusten, hoort immers bij de ontwikkeling van een kind. wie je wel alert zou moeten zijn op ARFID zijn de voedselweigeraars die ook slecht groeien of die als baby lang sondevoeding hebben gehad. Er bestaat een kans dat zij bepaalde ontwikkelingsstappen hebben overgeslagen doordat ze via een sonde werden gevoed. Ze kunnen het eten van voedingsmiddelen dan als heel naar ervaren. Of als een kind een traumatische ervaring met verslikken heeft gehad. Hoe jonger, hoe heftiger de impact kan zijn geweest. Vraag dat goed na bij ouders. Kinderen met een verstandelijke beperking of met autisme zijn er ook gevoeliger voor. Het is zo dat ARFID bij 3% van jongens en meisjes voorkomt in alle leeftijdscategorieën, maar vaker bij kinderen met een verstandelijke beperking of een autismespectrumstoornis. Verdenk je een kind van ARFID? Doorverwijzen naar een eetteam is dan de beste optie en ook heel erg noodzakelijk. Een kind moet groeien en zich ontwikkelen en eten hoort leuk te zijn.’ • Angelika Kindermann Op onze eetpoli zien we vaak kinderen waarbij het niets lusten leidt tot verminderde groei, of voedingstekorten. Dan zijn de zorgen van ouders terecht, is eten gedoe en is er duidelijk meer aan de hand. Er zou sprake kunnen zijn van ARFID – Avoidant/ Restrictive Food Intake Disorder. Deze relatief nieuwe psychiatrische diagnose uit het DSM-V handboek valt onder de eetstoornissen. ARFID kan op alle leeftijden optreden; al vanaf 0 jaar. Op de voorgrond staat het vermijden van één of meer groepen voedingsmiddelen of bepaalde kleuren voeding, waardoor de persoon te weinig voedingsstoffen binnenkrijgt. Als dit langer duurt leidt dit tot gewichtsverlies, voedingstekorten, vitaminetekorten en ook psychosociale problemen. Ook is er vaak angst om te eten. Heel belangrijk om te signaleren en te behandelen want we weten uit ervaring dat hoe langer je ARFID onbehandeld laat, hoe moeilijker het is eraf te komen. Maar voor je nu elke “picky eater” van ARFID verdenkt: bedenk dat weigeren van eten erbij hoort, zeker bij de eerste hapjes en in de peuterpuberteit. Een kind heeft soms wel 10 tot 15 keer proberen nodig voor het een smaak of een product weet te waarderen. Kinderen bij Dr. Angelika Kindermann Kinderarts MDL Emma kinderziekenhuis Amsterdam 10 Column: ‘Eten hoort leuk te zijn’ Meer over ARFID: www.seyscentra.nl Een overzicht van eetteams vindt u via de website van de vereniging Nee-Eten! www.nee-eten.nl De volledig herziene leidraad “Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen” is te vinden op de website www. kenniscentrumondervoeding.nl, de site voor professionals die meer willen weten over dit zorgprobleem en er zelf mee aan de slag willen. Het Kenniscentrum Ondervoeding is het multidisciplinaire kenniscentrum dat informatie en ondersteuning biedt voor de bewustwording, preventie, signalering en behandeling van ondervoeding in alle sectoren van de zorg. Bron: “Screening op en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen” Inhaalgroei Eiwit Energie Eiwit en% (g/kg/dag) (kcal/kg/dag) 5 g/kg/dag 1,82 105 6,9 10 g/kg/dag 2,82 126 8,9 20 g/kg/dag 4,82 167 11,5 Tabel Energie en eiwitten voor inhaalgroei
Van prebiotica tot probiotica en van synbiotica tot postbiotica: moedermelk bevat verschillende “biotica” die de darmmicrobiota en daarmee het immuunsysteem van de baby stimuleren. In flesvoeding ontbrak deze “biotica-familie” lange tijd, maar tegenwoordig worden ze steeds meer aan flesvoeding toegevoegd. Een gunstige ontwikkeling volgens prof. Seppo Salminen. Interview Steeds meer “biotica” in flesvoeding ‘Moedermelk is de gouden standaard’, zo begint Salminen. ‘Het bevat verschillende stoffen die de kolonisatie van de darmen van de baby na de geboorte bevorderen en dat is belangrijk voor de opbouw van de darmmicrobiota en daarmee de ontwikkeling van het immuunsysteem. De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert borstvoeding tot de leeftijd van minimaal 6 maanden, maar we moeten ons realiseren dat niet iedere baby dat in de praktijk krijgt. Als een baby om een of andere reden geen volledige borstvoeding krijgt, dan is het goed om flesvoeding te kiezen die biotica bevat.’ HMO’s: de prebiotica in moedermelk De laatste jaren zijn er volgens Salminen enorm veel ontwikkelingen geweest op het gebied van verschillende biotica. Het begon met de ontdekking van prebiotica, die in de vorm van human milk oligosachariden (HMO’s) in moedermelk zitten. De zuigeling kan HMO’s niet verteren, maar ze vormen in de darm wel een voedingsbodem voor specifieke bacteriën zoals de gunstige bifidobacteriën en lactobacillen. HMO’s zijn dus goed voor de ontwikkeling van gezonde darmmicrobiota. Maar HMO’s doen volgens Salminen meer: ‘HMO’s hebben ook een immunomodulerend effect. Ze zijn bijvoorbeeld gunstig voor de balans tussen T1- en T2-helpercellen en verminderen daardoor de vorming van ontstekingsbevorderende cytokines. Tenslotte kunnen HMO’s in de darmen binden aan pathogenen en deze daarmee inactiveren. Zo voorkomen ze dat schadelijke bacteriën of virussen de darmwand binnendringen. Ze hebben dus antibacteriële en antivirale eigenschappen.’ HMO’s zijn een heel belangrijke component van borstvoeding, maar ook heel lastig te analyseren. Salminen: ‘We wisten al heel lang dat er in moedermelk HMO’s zitten, maar pas door de nieuwe analysemethodes van de afgelopen jaren is het mogelijk geworden om meer dan 200 verschillende structuren van HMO’s aan te tonen. De samenstelling van HMO’s in moedermelk varieert per moeder.’ De prebiotische vezelmix scGOS:lcFOS 9:1 Van alle HMO’s uit moedermelk zijn er slechts een paar na te maken, zoals sinds kort 2’-FL en 3’-GL. ‘Als Prof. Seppo Salminen Hoogleraar en Director Functional Foods Forum, Faculty of Medicine University of Turku in Finland 12 13 ‘Dankzij onderzoek naar moedermelk is flesvoeding in de afgelopen 10 jaar steeds verder doorontwikkeld’
je bedenkt hoe complex de HMO-samenstelling van moedermelk is, ben je er met een paar HMO’s niet’, vindt Salminen. Toch is er volgens hem al langer een goed alternatief voor flesgevoede baby’s: de prebiotische vezelmix scGOS:lcFOS 9:1. Deze meest onderzochte vezelmix bevat meer dan 100 verschillende structuren oligosachariden, waarvan 90% korte keten galacto-oligosachariden (GOS) en 10% lange keten fructo-oligosachariden (FOS). De vezelmix scGOS:lcFOS 9:1 wordt net als HMO’s niet verteerd, maar vormt eveneens een voedingsbodem voor specifieke darmbacteriën zoals de gunstige bifidobacteriën en lactobacillen. Volgens Salminen mag scGOS:lcFOS 9:1 niet ontbreken in flesvoeding: ‘Deze mix is niet gelijk aan de HMO-mix in moedermelk, maar benadert die momenteel wel het beste. Deze vezelmix heeft dezelfde variatie in ketenlengtes als de HMO’s in borstvoeding. Het is momenteel een van de beste opties als je de hoeveelheid, diversiteit en functionaliteit van HMO’s in moedermelk zoveel mogelijk wilt nabootsen.’ Postbiotica en fermentatie De nieuwste ontwikkeling op het gebied van flesvoeding is postbiotica. Salminen was vorig jaar betrokken bij het opstellen van de definitie van postbiotica door de International Scientific Association of Probiotics and Prebiotics (ISAPP). Deze definitie luidt: postbiotica zijn levenloze micro-organismen en hun componenten, die een gezondheidsvoordeel opleveren voor de gastheer. Salminen vertelt dat er bij het opstellen van de definitie bewust gekozen is voor de term “levenloze” micro-organismen en niet voor “inactieve” micro-organismen. Want ook al leven ze niet meer, ze zijn nog steeds actief. Voor gezondheidseffecten hoeven micro-organismen niet perse intact en levend te zijn. Ook onderdelen van microbiële cellen zoals stukjes celwand kunnen gunstige effecten hebben op de darmmicrobiota en het immuunsysteem. Postbiotica omvatten ook componenten als korteketenvetzuren, die eerder zijn ontstaan tijdens fermentatie door levende micro-organismen. Salminen: ‘Sinds mensenheugenis bevat de voeding van de mens gefermenteerde voedingsmiddelen. Denk aan zuurkool en gefermenteerde zuivel als yoghurt. Maar de laatste 60 à 70 jaar eten we steeds minder gefermenteerde producten en steriliseren en pasteuriseren we steeds meer voedingsmiddelen. Daardoor worden we minder blootgesteld aan goede bacteriën en hun componenten en dat gaat waarschijnlijk ten koste van het immuunsysteem.’ Volgens Salminen is moedermelk niet steriel; het bevat kleine hoeveelheden bacteriën en hun metabolieten. ‘Borstvoeding heeft de optimale temperatuur voor gunstige bacteriën om te groeien en bevat daarnaast ook HMO’s: een optimale voeding voor gunstige bacteriën.’ Gepersonaliseerde flesvoeding Postbiotica zijn volgens Salminen de laatste uitbreiding van de biotica-familie in flesvoeding. Maar het onderzoek naar de optimale samenstelling van flesvoeding gaat nog steeds door. Salminen: ‘Komende jaren zullen we steeds meer nieuwe functies van HMO’s ontdekken en ook steeds meer individuele HMO’s kunnen namaken.’ Salminen denkt dat flesvoeding in de toekomst steeds meer gepersonaliseerd zal worden, vooral voor baby’s die een verhoogd risico hebben op allergieën of andere ziekten: ‘Er is eerst meer onderzoek nodig, maar we zullen steeds beter in staat zijn om bijvoorbeeld allergieën en gastro-intestinale infecties te verminderen. Uiteindelijk zou je zo kunnen komen tot een speciale flesvoeding voor ieder flesgevoed kind, net zoals ieder borstgevoed kind een afgestemde voeding krijgt van de moeder’, besluit Salminen. • Vervolg pagina 13 Abstract Behandeling met antibiotica in de eerste week na de geboorte gaat gepaard met een afname van gunstige bifidobacteriën en een toename van potentieel ziekmakende bacteriën. Dit blijkt uit een klinisch onderzoek bij 227 pasgeborenen, uitgevoerd door onder meer het Spaarne Gasthuis in Haarlem en het Universitair Medisch Centrum van Utrecht. dit had al grote microbiologische effecten. Het feit dat het starten van antibiotische behandeling een groter effect heeft dan de duur van behandeling, onderstreept volgens de onderzoekers de noodzaak om minder snel antibiotica te starten bij een verdenking op neonatale infecties. Hiervoor zijn wel betere biomarkers nodig die voorspellen welke pasgeborene een infectie ontwikkelt en welke niet. Van krampjes tot allergie Verstoring van de samenstelling van de darmmicrobiota na de geboorte wordt volgens de onderzoekers in verband gebracht met een breed scala aan gezondheidsproblemen in de kindertijd, zoals krampjes, allergieën, functionele gastro-intestinale aandoeningen en een verstoorde ontwikkeling van het immuunsysteem. Ook op latere leeftijd is er een verband met de ontwikkeling van overgewicht en diabetes type 2. • Antibiotica na geboorte ongunstig voor darmmicrobiota Borstvoeding beschermt niet De gevonden veranderingen in de darmmicrobiota herstelden geleidelijk, maar waren op de leeftijd van 12 maanden nog steeds zichtbaar. Hoewel borstvoeding belangrijk is voor de ontwikkeling van zowel de darmmicrobiota als het immuunsysteem van de baby, bleek het in deze studie niet te beschermen tegen de antibiotica-gerelateerde schade aan de darmmicrobiota. De onderzoekers denken dat het herstel van de darmmicrobiota lang duurt omdat pasgeborenen zich in een kritische fase van ontwikkeling bevinden. Als de eerste gezonde bacteriën, die de baby van de moeder meekrijgt, weggevangen worden door antibiotica, is het lastig om ze opnieuw te verwerven. Breedspectrum antibiotica Momenteel krijgt 4-10% van alle pasgeborenen in de eerste levensweek breedspectrum antibiotica voor de behandeling van een mogelijke infectie. De meeste baby’s in deze studie kregen slechts 48 uur antibiotica maar Charlotte Maintz Careline & Social Media Manager Benelux Nutricia Literatuur: Reyman M et al (2022) Effects of early-life antibiotics on the developing infant gut microbiome and resistome: a randomized trial. Nat Commun 13, 893 15 14 Definities van de bioticafamilie • Prebiotica zijn nietverteerbare vezels die selectief gebruikt worden door microorganismen van de gastheer en die gezondheidsvoordeel opleveren. Voorbeelden zijn HMO’s en scGOS:lcFOS 9:1. • Probiotica zijn levende micro-organismen die, toegediend in voldoende hoeveelheden, gezondheidsvoordeel voor de gastheer opleveren. Een voorbeeld is Bifodobacterium breve. • Synbiotica zijn een mengsel van levende micro-organismen en nietverteerbare vezels die selectief gebruikt worden door microorganismen van de gastheer. Dit mengsel levert de gastheer een gezondheidsvoordeel op. Een voorbeeld van synbiotica is een mix van scGOS:lcFOS 9:1 en Bifidobacterium breve M-16V. • Postbiotica zijn levenloze micro-organismen en/ of hun componenten die een gezondheidsvoordeel opleveren voor de gastheer. Ze zitten bijvoorbeeld in gefermenteerde flesvoeding.
Dr. Femke de Groof doet onderzoek naar prematuren met een zwangerschapsduur van 32-36 weken. Ze vroeg zich onder andere af wat de feitelijk gerealiseerde voedingsinname in de neonatale fase is en of het geven van een hogere eiwitinname volgens de aanbevelingen van ESPGHAN, door middel van parenterale voeding, belangrijk is voor de latere ontwikkeling van deze prematuren. Meer dan 80% van de prematuur geboren kinderen worden geboren na een zwangerschapsduur van 32 tot 36 weken. Dit zijn matig en laat prematuren. De Groof: ‘Om te achterhalen wat deze prematuren binnenkrijgen en of de eiwitinname invloed heeft op hun ontwikkeling, hebben we de dagelijkse eiwitinname in de eerste levensweken van 200 matig en laat prematuren bijgehouden en berekend. Er was een follow-up bij 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en 1 en 2 jaar.’ De Groof Extra eiwit lijkt niet positief voor ontwikkeling De Groof was ook benieuwd hoe de kinderen groeien en zich ontwikkelen in de eerste levensjaren. Op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar is de Bayley Scales of Infant and Toddler Development afgenomen. De test meet de domeinen cognitie, taal, motoriek, sociaal emotioneel- en adaptief gedrag. ‘Verder bepaalden we lengte en gewicht en hadden ouders een gesprek met een arts’, aldus De Groof. ‘Het lijkt dat extra eiwit in de eerste levensweken geen verbetering gaf in de ontwikkeling bij 2 jaar. In tegendeel, we zagen een niet significante negatieve trend waarbij 1 g/kg/week aan extra eiwit is geassocieerd met lagere cognitieve, taal en motorische uitkomsten op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar. Deze negatieve trend was het grootst in de groep die 7 dagen behandeld werd voor een infectie danwel teruggeplaatst werden naar de NICU in verband met een respiratoire insufficiëntie.’ Parenteraal voeden nodig? Prematuren geboren vóór 34 weken zwangerschapsduur krijgen momenteel na de geboorte standaard parenterale voeding naast enterale voeding. Dit om de (onder andere volgens ESPGHAN) aanbevolen hoeveelheden nutriënten te kunnen behalen en daarmee de groei te stimuleren. De Groof: ‘Of we een hoge eiwitintake bij matig en laat prematuren middels parenterale voeding moeten nastreven, is nog maar de vraag. De aanbevelingen zijn afgeleid van hoeveelheden die berekend zijn voor vroege prematuren, de groep geboren vóór 34 weken zwangerschap, maar niemand heeft gekeken of deze aanbevelingen bij matig en laat prematuriteit ook nodig zijn. Tegelijkertijd kent parenterale voeding niet alleen significante kosten en logistieke uitdagingen, maar tevens risico op complicaties zoals sepsis. We hebben een onderzoeksvraag ingediend bij NutriSociety omdat we willen onderzoeken of het positieve effect van meer eiwit nastreven via parenterale voeding opweegt tegen het risico van sepsis. Daarbij laten steeds meer studies zien dat je sneller enteraal kan ophogen.’ Meer ziekenhuisopnames De kinderen zijn inmiddels wat ouder en De Groof onderzoekt de kinderen langer dan de eerste 2 levensjaren. Daarom is ze blij met arts-onderzoeker Mark Bosch die in de dossiers van de 200 kinderen uit het onderzoekscohort heeft gekeken wat de kinderen in de eerste 5 jaren van hun leven aan ziektes hebben gehad of waarom ze het ziekenhuis bezocht hadden. De Groof: ‘Het was fijn dat onderzoekers Anne Lafeber en Sophie de Roos en research verpleegkundige Linda van Meurs gedurende de eerste levensjaren van de kinderen alles zo goed bijgehouden hadden. Bosch ontdekte daardoor dat matig en laat prematuren meer ziekenhuisopnames hadden in het eerste levensjaar en in de jaren daarna dan à terme geboren kinderen. Bosch zag bij 12,5% van de kinderen een motorische achterstand, 9,4% van de kinderen had een spraak-taalachterstand, bij 18,2% was sprake van chronische oorontsteking waarvoor ze buisjes kregen of een operatie aan keel- en/of neusamandelen en een derde is ooit verwezen naar een fysiotherapeut. Vooral de voedingsproblemen en spraaktaalachterstand verrasten ons. Bij 37% van de kinderen was sprake van voedingsproblemen zoals “picky eating”. Mogelijk heeft de spraaktaalachterstand te maken met het chronische beloop van otitis media en zouden we daar alerter op moeten zijn’. De Groof pleit voor een langere follow-up voor matig en laat prematuren: ‘Het is een vergeten groep, waar niet veel onderzoek naar gedaan is. Door deze groep meer te onderzoeken én langer te volgen kan er waar nodig eerder verwezen worden en krijgen we beter zicht op welke interventies het beste bij deze kinderen passen, ook als ze al wat ouder zijn. De groep wordt volgend jaar 9 en dan zullen we ze opnieuw vragen voor een groei- en ontwikkelingsstudie. We zijn heel benieuwd hoe deze kinderen het op school doen en of er een standaard follow-up zou moeten komen.’ • vergeleek de eiwitinname met de ESPGHANrichtlijn: ‘Slechts 29,5% van de matig en laat prematuren met een gewicht boven 1.800 gram haalde de aanbevolen hoeveelheid eiwit van 1,5 g/kg/dag op dag 1. Op dag 7 haalde 64,4% de aanbeveling van minimaal 2,5 g/kg/dg aan eiwit, met een gemiddelde inname van 2,9 g/kg/d. Van de kinderen tussen 1000 en 1800 gram haalde slechts 50% de ESPGHAN richtlijn van 3,5 g/kg/dg, met een gemiddelde inname van 3,4 g/kg/dg.’ Voedingsinname en ontwikkeling prematuren Dr. Femke de Groof Kinderarts-neonatoloog Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar Onderzoek 17 ‘Of we een hoge eiwitinname bij late prematuren middels parenterale voeding moeten nastreven, is nog maar de vraag’ Scan de QR-code voor de ESPGHAN-richtlijn
Nenatal BMF verrijkt moedermelk met energie, eiwitten, koolhydraten, vetten en micronutriënten om aan de verhoogde behoefte van de prematuur geboren zuigeling te voldoen. Dit ondersteunt mede de groei en ontwikkeling van de baby.1 Nutrilon Breast Milk Fortifier heeft binnenkort een vernieuwde receptuur. Tevens zal de naam wijzigen in Nutrilon Nenatal Breast Milk Fortifier. Nenatal BMF bevat nu zowel de vetzuren DHA als AA in de verhouding die kinderen nodig hebben ter ondersteuning van de cognitieve ontwikkeling.2,3 Nenatal BMF is goed oplosbaar in moedermelk. De dosering is 1 maatschepje per 25 ml moedermelk. De volledige samenstelling vindt u op Nutricia voor professionals. • Nieuws Literatuur: 1. Agostoni C. et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 50, 85-91 2. Koletzko B et al (2020) Should formula for infants provide arachidonic acid along with DHA? A position paper of the European Academy of Paediatrics and the Child Health Foundation. Am J Clin Nutr 111(1):1016. 3. Tounian P et al (2021) ARA or no ARA in infant formulae, that is the question. Arch Pediatr 28(1):69-74 Verbeterde receptuur Nutrilon Nenatal BMF* Bent u kraamverzorgende of verloskundige? Deze 2 rayonmanagers staan voor u klaar! Vanaf heden zijn zij uw nieuwe aanspreekpunt voor al uw (aan)vragen van documentatie, informatie en scholingen. Neem gerust contact met hen op voor een (digitale) kop koffie. • 18 Scholing “Advies aan een nieuwe generatie zwangeren en jonge moeders” (Nieuwe) voeding en signalering reflux 6 sept Blijdorp Rotterdam Doelgroep: verloskundigen en kraamverzorgenden Aanmelden voor deze scholing kan via de QR-code 3e landelijk symposium D.E-A.A.P. Dutch Enterology And Allergy in Pediatrics 23 september 2022 De Apenheul, Apeldoorn Doelgroep: kinderartsen, kinderartsen in opleiding, verpleegkundig specialisten, physician assistants en diëtisten Programma en aanmelden binnenkort op Nutriciavoorprofessionals.nl De Duin en Kruidberg Voedingsdagen 3 en 4 november 2022 Doelgroep: kinderartsen (i.o) Programma en aanmelden binnenkort op Nutriciavoorprofessionals.nl DE Jeugdarts Conferentie 9-11 november 2022 Villa Vennendal, Nunspeet Doelgroep: jeugdartsen Programma en aanmelden binnenkort op Nutriciavoorprofessionals.nl Congres: “Neonatologie aan de Maas” 23-25 november Doelgroep: kinderartsen (-neonatologen) Programma en aanmelden binnenkort op Nutriciavoorprofessionals.nl Wilt u op de hoogte blijven van wat er speelt op het gebied van voeding voor gezonde en zieke jonge kinderen? Bezoek dan de Academy van Nutricia www.nutricia.nl/academy. Hier vindt u: • een overzicht van al onze producten • aanvraagformulieren voor onze voorlichtingsmaterialen • inschrijfmodules voor geaccrediteerde (online)workshops en scholingen • webinars en E-learnings • achtergrondinformatie over voeding voor (jonge) kinderen • abstracts van wetenschappelijke artikelen • Smaakservice; aanvragen van een proefpakket om uw patiënt met verschillende smaken te laten kennis maken • Voor prematuren die moedermelk krijgen, maar een verrijking van bepaalde voedingsstoffen nodig hebben, is er Nenatal Breast Milk Fortifier (BMF). Nutricia Academy. Speciaal voor u! Nieuw: Vraagbaak bij Nutricia Scholingsaanbod 19 Nieuws Registreer nu voor volledige toegang tot de website *Nutrilon Nenatal BMF is een voeding voor medisch gebruik. Dieetvoeding bij prematuur geboren zuigelingen, ter verrijking van moedermelk. Binnenkort beschikbaar Hester Roordink Rayonmanager regio Oost Nederland heester.roordink@danone.com +316 25 13 20 16 Sabine van Ierschot Rayonmanager regio West Nederland sabine.ierschot@danone.com +316 52 03 41 06
Bij de problematisch etende Sven blijkt uit duodenoscopie eosinofiele oesofagitis (EoE). Kinderarts MDL Annemarie Oudshoorn zoekt naar een adequate aanpassing van zijn voeding. Sven eet traag en kleine porties. Het is onduidelijk of dit gedragsmatig is of dat er een onderliggende lichamelijke oorzaak is. Hij eet brood alleen met smeuïg beleg, dit spoelt hij weg met drinken. Verder lukken pap en warme maaltijden in zachte consistentie en kleine stukjes, met een sausje. Aanvullend krijgt hij een fles pap. Uit de duodenoscopie blijkt sprake van eosinofiele oesofagitis (EoE) met in de gehele slokdarm longitudinale plooien en witte exsudaten en oedeem. Microscopisch is er inderdaad sprake van een forse eosinofilie in alle biopten met eveneens andere tekenen van EoE. Neocate Junior* Sven krijgt gedurende 10 weken een eliminatiedieet dat vrij is van dierlijke melkeiwitten, de eerste stap bij de dieetbehandeling van EoE. Om in de nutriëntenbehoefte te voorzien, wordt gekozen voor dagelijks 600 ml Neocate Junior: 400 ml om te drinken en 200 ml wordt verwerkt in pap, pannenkoekjes en cakes. Volledig herstel Bij controlescopie na 3 maanden is de slokdarm zowel endoscopisch als histologisch volledig Casus: Kleuter met voedselweigering en laag gewicht • Sven is een niet zieke, actieve, tengere 4-jarige jongen die problematisch eet • Verwezen door consultatiebureau naar Kindereetteam • Slechte voedingsintake door voedselweigering, uitspugen, kokhalzen en verslikken • Gewicht 16,0 kg (-2 SD), lengte 108,2 cm (+0,6 SD) • Drinkt probleemloos 1,5 liter per dag, tijdens de maaltijden en tussendoor • Op 2-jarige leeftijd Spoed Eisende Hulp i.v.m. slecht drinken, matige dehydratie bij langer durende virale bovenste luchtweginfectie, hierna 1x poliklinisch vervolg i.v.m. laag gewicht bij normale lengte, bij licht verbeterde voedingsintake hersteld. Sven weegt 16,8 kg en heeft een lengte van 110,8 cm. Sven gaat ondertussen over naar 2x daags 250 ml Neocate Junior, vermengd met meergranen pap, wat hij eet als ontbijt en, net voor het slapen gaan, in een beker. Groei zet door Na 1 jaar is het gewicht van Sven toegenomen naar 18,9 kg (-1 SD) en is hij gegroeid naar 117,5 cm (+1 SD). Hij gebruikt als ontbijt nog steeds pap met 250 ml Neocate Junior. Als hij bij de lunch weinig brood eet, krijgt hij een fles met 125 ml Neocate Junior met 125 ml sojadrank chocolade. Als Sven zijn avondeten slecht eet, krijgt hij in de avond nog een beker met 200 ml Neocate Junior met ontbijtgranen. Aanvullende begeleiding De slokdarm is volledig ontstekingsvrij, toch blijft Sven langzaam eten, zich snel verslikken en eet hij kieskeurig. Hij krijgt (gedragsmatige) begeleiding door een orthopedagoog en EMDR (traumaverwerking) na meerdere keren fors verslikken. Inmiddels verslikt Sven zich niet meer en is er slechts 1 keer eten blijven hangen. Lengte op 8-jarige leeftijd: 135,8 cm (+2 SD) en gewicht: 24,7 kg (-1 SD). Sven blijft onder controle van de kinderarts MDL. • Situatieschets 20 Casus Beeld ter illustratie * Neocate Junior is een voeding voor medisch gebruik. Dieetvoeding bij ernstige koemelkallergie. meervoudige voedselallergie en andere aandoeningen waarbij een elementaire voeding wordt aanbevolen.
RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=