Inf(ecti)oscoop GGD

Inf(ecti)oscoop 1 nr 22De Big Five • Doelgroepen Centrum Seksuele Gezondheid GGD-ZHZ • Anticonceptie jongeren• Diagnostiek van Syfilis • Shigellose bij MSM • Hiv-indicatorziekten • Seksaccident • Update diagnostische testen in het RLM WINTER 2025-2026 nieuwsbrief over infectieziekten & public health Huisartsen zijn de belangrijkste zorgverleners voor het diagnosticeren en behandelen van soa in Nederland. De Centra Seksuele Gezondheid (CSG) van de GGD-en verlenen aanvullende seksuele gezondheidszorg voor specifieke risicogroepen. Maar wat zien we eigenlijk terug in de cijfers van het CSG van de GGD ZHZ? En hoe betrouwbaar zijn die cijfers? In dit overzicht nemen we u mee in de belangrijkste bevindingen over de vijf meest voorkomende soa’s – de “Big Five”: chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B. In 2024 voerde het CSG van de GGD ZHZ ongeveer 1600 consulten uit, waarvan ruim de helft via het Testlab verliep. (Via Testlab kunnen mannen die seks hebben met mannen (MSM) zich anoniem laten testen). De populatie van het CSG bestond voor 78% uit mannen. Opvallend is het hoge aandeel MSM (twee derde van het totaal aantal mannen) dat zich laat testen, mede door de toegankelijkheid van het Testlab. Jongeren onder de 25 jaar vormden een kwart van de cliënten. Van alle testen was 20% positief voor een van de Big Five – een lichte De Big Five: Wat zeggen de cijfers ons? Willemijn van der Does, MSc, AIOS infectieziektebestrijding VOORWOORD Met deze editie van de Inf(ecti)oscoop presenteren wij opnieuw een reeks artikelen die aansluiten bij actuele thema’s in de infectieziektebestrijding, met dit keer een focus op de seksuele gezondheidszorg. De onderwerpen variëren van diagnostiek bij klassieke soa’s, zoals syfilis en hiv, tot minder voor de hand liggende infecties zoals shigellose. Ook besteden we aandacht aan preventieve zorg, waaronder de inzet van PrEP, PEP na een seksaccident en de keuze van anticonceptie bij jongeren. Daarnaast wordt het belang van tijdige diagnostiek bij hiv-indicatorziekten onderstreept. Onze regio kent een breed zorgnetwerk van huisartsen, verloskundigen, ziekenhuizen en verpleeghuizen en andere zorginstellingen. Het RLM ondersteunt deze keten met betrouwbare microbiologische diagnostiek en infectiepreventie en bijbehorend microbiologisch advies. De GGD Zuid-Holland Zuid draagt hieraan bij door het uitvoeren van activiteiten op het gebied van infectieziektebestrijding binnen de publieke gezondheidszorg, zoals het uitvoeren van bron- en contactonderzoek na een melding, het signaleren van uitbraken en het adviseren van zorgprofessionals bij vragen over infectieziekten. Gezamenlijk willen wij hiermee bijdragen aan kennisdeling, betere signalering en uiteindelijk betere zorg voor de inwoners in onze regio. Hopelijk biedt deze uitgave u praktische handvatten voor de dagelijkse praktijk én inspiratie om alert te blijven op de soms onverwachte verschijningsvormen van infectieziekten. Namens de redactie, Inge Huijskens en Raïssa Tjon-Kon-Fat

Inf(ecti)oscoop 2 daling ten opzichte van 2023. Chlamydia daalde het sterkst: 10,9% positief in 2024, tegenover 13,6% in 2023. Gonorroe bleef stabiel met 9,5%, terwijl syfilis licht steeg naar 1,3%. Hiv bleef zeldzaam (0,1%) en hepatitis B werd niet vastgesteld. De daling van chlamydia is deels te verklaren door een verschuiving in de populatie: MSM hebben gemiddeld een lagere kans op chlamydia dan vrouwen en heteromannen. De betrouwbaarheid van deze cijfers vraagt nuance. Als kleinere GGD met beperkte capaciteit zijn er schommelingen in het aantal consulten en de samenstelling van de populatie. Minder klachtenspreekuren en meer laagdrempelige testen via Testlab zorgen voor een lager vooraf risico op soa. Ook zien we veel cliënten uit omliggende regio’s zoals Rotterdam-Rijnmond, wat de representativiteit voor Zuid-Holland Zuid beïnvloedt. Toch zijn er duidelijke signalen. Zo sluit het hoge vindpercentage van gonorroe, vooral onder jongeren en MSM, aan bij landelijke trends. In combinatie met afnemend condoomgebruik en minder anticonceptiegebruik onder jongeren, blijft aandacht voor seksuele gezondheid essentieel. Huisartsen kunnen hierin een belangrijke rol spelen door alert te zijn op risicogroepen, actief diagnostiek in te zetten naar soa en veilig seksueel contact te promoten. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Chlamydia Gonorroe Syfilis Aantal diagnoses chlamydia, gonorroe en syfilis bij CSG GGD ZHZ in 2024 Adrie van 't Hof over de doelgroepen van het Centrum Seksuele Gezondheid van GGD ZHZ Adrie van 't Hof, Verpleegkundige Centrum Seksuele Gezondheid- GGD ZHZ Cisca Jol, Communicatieadviseur GGD ZHZ Adrie is volgend jaar 40 jaar verpleegkundige en sinds 2008 werkzaam voor het Centrum Seksuele Gezondheid (CSG) van de GGD Zuid-Holland Zuid. Zolang draait hij ook al spreekuur voor het CSG. "In de volksmond lange tijd de soa poli genoemd en ooit ontstaan omdat seksueel actieve jongeren niet bij hun huisarts wilden testen. Bang dat hun ouders 'het' te weten zouden komen. Deze groep is later uitgebreid in de aanvullende seksuele gezondheid (ASG)-regeling."

Inf(ecti)oscoop 3 De doelgroepen die we testen zijn: • jongeren in de leeftijd van 12 tot 25 jaar • mannen die seks hebben met mannen • personen die door een (ex)partner gewaarschuwd zijn voor een soa • mensen met klachten die wijzen op een soa • sekswerkers • personen die te maken hebben gehad met seksueel geweld • personen geboren in een land buiten Europa • personen met een partner geboren buiten Europa Ook kunnen jongeren tot 25 jaar met vragen over seksualiteit en anticonceptie terecht bij het CSG. Daarvoor maken ze een afspraak bij het Sense spreekuur. Eventueel in combinatie met een afspraak voor een soa-test. Consulten "Sinds 2013 zijn GGD-en gehouden aan een maximaal aantal consulten. Voor onze GGD betekent dat 1900 consulten op jaarbasis. Als die grens er niet zou zijn, zouden we vijf dagen in de week het spreekuur kunnen vullen. Buiten deze 1900 consulten vallen de PrEP (pre-expositieprofylaxe) spreekuren. Deze zorg is ontstaan doordat er huisartsen zijn die geen PrEP willen voorschrijven om uiteenlopende redenen of expertise hierin missen. We kunnen maximaal 90 mensen in PrEP-zorg nemen. Op het moment zijn dat er 75. Zonder klachten zien wij deze mannen twee keer per jaar. Als mannen starten met PrEP komen ze bij ons op een afspraak van een uur, waarin wij uitleggen hoe ze het moeten gebruiken. Het aantal hiv-infecties zou hierdoor af moeten nemen." Jongeren "Het afnemen van testen bij jongeren gebeurt door het uitvragen van de sekstechnieken waarna op basis daarvan keel, vagina en/of rectum swabs worden afgenomen en bij de man urine wordt getest. We lopen daarvoor met elke cliënt een seksuele gezondheidsvragenlijst door, die advies geeft over welke testen afgenomen moeten worden. Ook bloedafname kan een optie zijn. Vanaf 25 jaar wordt altijd bloed afgenomen. Hiervoor is door de overheid gekozen omdat in theorie personen dan meer risico lopen." MSM "Mannen die seks hebben met mannen kunnen zich periodiek laten testen door een labformulier te printen, waarmee ze in het ziekenhuis bloed kunnen laten afnemen. Wij ontvangen de uitslagen. Dit kan alleen als ze geen klachten hebben. Hebben ze wel klachten, dan kunnen ze bij ons terecht voor een reguliere afspraak. Wordt er een soa gevonden, dan worden ze via ons behandeld. Door de labformulieren te gebruiken, wordt een consult bespaard en het verlaagt ook de drempel om te testen op soa’s. De groep die hier gebruik van maakt, is vrij consistent, al zien we wel uitschieters in bepaalde periodes zoals na een pride." Anno 2025 In al die jaren werkzaam in dit vakgebied, heeft Adrie grote veranderingen meegemaakt. "Ik heb 30 jaar geleden meegemaakt dat je iemand een doodvonnis gaf, als je een hiv-infectie constateerde. Daar namen we natuurlijk ruim de tijd voor. Nu nemen we nog steeds de tijd, maar de impact is veel minder groot. Wij zorgen voor een verwijzing naar het hiv-behandelcentrum en de ervaring leert dat de meesten na de eerste schrik hun leven weer goed kunnen oppakken."

Inf(ecti)oscoop 4 Veel jongeren vinden het spannend om in gesprek te gaan met een professional over anticonceptie. En professionals neigen soms naar de wat klassiekere hormonale anticonceptie. Hoe pakken de verpleegkundigen bij het Centrum Seksuele Gezondheid zo'n gesprek aan? Hoe creëren ze een sfeer waarin jongeren zich op hun gemak voelen? En hoe gaan ze het gesprek aan over hormonen? Op het gemak stellen Caro de Soir, één van de verpleegkundigen bij het Centrum Seksuele Gezondheid vertelt: "Het is belangrijk om een veilige en vertrouwelijke sfeer te creëren voor jongeren. Dit doe ik door aan het begin van een gesprek aan te geven dat alles vertrouwelijk is én blijft, en dat privacy op de voorgrond staat. Ik leg vervolgens in duidelijke, eenvoudige en directe taal, zonder medisch jargon uit hoe een consult eruit ziet en wat ze kunnen verwachten. Empathie is een belangrijk onderdeel binnen een consult. In welke situatie iemand zich ook bevindt, het is belangrijk dat ik altijd objectief blijf en niet oordeel. Ik laat merken dat ik er ben om te helpen en te ondersteunen, en niet om te oordelen over hun keuzes of gedrag. Ik erken spanning en/of schaamte en ik geef hier ook ruimte voor. Verder probeer ik betrouwbare informatie te geven op een geruststellende manier. Ik stel vragen om de motivatie voor het gebruiken van anticonceptie te achterhalen en we onderzoeken de seksuele beleving van de jongere. Zo komen we samen tot een goed anticonceptie advies op maat. Als brug van informeren naar betrokkenheid is het belangrijk om te stimuleren dat jongeren zelf ook vragen stellen. Door een open gesprekstechniek te gebruiken, kan je jongeren uitnodigen tot het stellen van vragen. Zo kunnen we vaak achterhalen of er sprake is van (extra) omgevingsfactoren- en/ of invloeden. Ik merk dat jongeren het vaak fijn vinden om opties te hebben. Ik bespreek daarom ook verschillende opties met jongeren: niet alleen ten aanzien van anticonceptie, maar ook over mensen met wie zij in gesprek kunnen gaan. Ik kan hen desgewenst koppelen aan een vertrouwenspersoon; of ik geef aan dat ook een huisarts verdere begeleiding op zich kan nemen." Uit landelijk onderzoek blijkt dat onder jongeren trends zichtbaar zijn in gebruik van anticonceptie1: daling van condoomgebruik en pilgebruik, stijging van het aantal jongeren dat helemaal geen anticonceptie gebruikt (maar wel seksueel actief is), toename van gebruik van de morning-afterpil en toename van het aantal abortussen. De afname van het pilgebruik hangt grotendeels samen met de toegenomen afkeer tegen inname van hormonen. Tegelijkertijd: als een jongere geen actieve zwangerschapswens heeft, heeft een passende vorm van bescherming bij seksuele activiteit wel de voorkeur. Huisartsen en verpleegkundigen van het Centrum Seksuele Gezondheid van de GGD spelen een cruciale rol in het informeren en begeleiden van jongeren bij hun keuzes. De GGD doet dat via de spreekuren van het Centrum Seksuele Gezondheid. Hormonen Hoe gaat Caro om met jongeren die binnenkomen met de boodschap dat zij geen hormonen willen? "Als ik vrouwen op mijn spreekuur krijg met vragen over anticonceptie, en zij geven aan geen hormonen te willen gebruiken, dan stel ik vaak eerst een aantal vragen. Ik wil graag weten wat de achterliggende reden is. Hebben ze misschien negatieve ervaringen gehad met hormonale anticonceptie? Is er bijvoorbeeld sprake van pijn, bloedingen, huidproblemen? Of ervaren jongeren op dat moment geen prettig seksleven? Dan kunnen we daar op ingaan en soms ook naar oplossingen zoeken. Het kan zijn dat iemand een niet passende vorm van anticonceptie had. Dan blijkt aversie tegen hormooninname eigenlijk niet het ware vraagstuk te zijn. Ook vraag ik hoe ze aan hun informatie zijn gekomen. Als dat bijvoorbeeld via influencers op TikTok was, kan ik daar vaak waardevolle informatie aan toevoegen en informatie die niet waar is, ontkrachten. Dat leidt dan soms tot Anticonceptie en jongeren: op zoek naar de goede match Caro de Soir (verpleegkundige Centrum Seksuele Gezondheid), Klazien Scheltens (beleidsmedewerker infectieziekten) en Erika Kuilder (programmamanager) GGD Zuid Holland-Zuid

Inf(ecti)oscoop 5 andere afwegingen. Op het moment dat duidelijk is dat iemand echt geen hormonen wil - wat uiteraard prima is- en ook geen ander anticonceptiemiddel, dan leg ik uit dat er zeker andere opties zijn om de kans op zwangerschap te verkleinen. Het gebruik van "natural cycles" kan in dat geval de meest passende methode zijn voor deze persoon. Ik leg vervolgens uit dat iemand wel meerdere dingen tegelijk moet doen, en bij voorkeur ook voorafgaand aan het seksueel actief worden. Het is belangrijk om gedurende meerdere maanden heel goed in kaart te brengen hoe je menstruatiecyclus eruit ziet. Dat doe je door te achterhalen welk type cervixslijm bij welk deel van je cyclus hoort. Ook is het belangrijk om het verloop van je lichaamstemperatuur door de maand heen heel nauwgezet bij te houden, elke dag op hetzelfde moment. Deze temperatuur varieert per fase in de menstruatiecyclus en kan een indicator worden voor het moment van de eisprong. Ik leg ook uit dat bijvoorbeeld (virus)infectie of alcoholgebruik van invloed kunnen zijn op die temperatuur. Er zijn tegenwoordig handige apps, ondersteund door gynaecologen, waarin je je informatie kunt registreren. Bijvoorbeeld Flo en Clover. Bij voorkeur gebruik je twee apps tegelijk, want verschillende apps kunnen verschillende adviezen geven en verschillende verwachtingen geven ten aanzien van verwachte ovulatie. Op deze manier kan iemand na verloop van tijd, mits er regelmaat in de cyclus zit, inschatten wanneer de eisprong plaatsvindt en zodoende inschatten wat de vruchtbare dagen zijn. Vervolgens adviseer ik om in die vruchtbare periode - minimaal zeven dagen voor de ovulatie en twee dagen erna - ofwel een condoom te gebruiken ofwel geen seks te hebben. Ik leg ook uit dat de kans op zwangerschap bij keuze voor "natural cyclus" wel echt aantoonbaar groter is (zie tabel 1)" Tabel 1: Kans op zwangerschap per anticonceptiemiddel 2 Anticonceptiemiddel bij perfect gebruik bij gebruik in de praktijk De pil 0,3 % 9 % Hormoonspiraal 0,1 % kans op gebruiksfouten nihil Koperspiraal 0,6-0,8 % kans op gebruiksfouten nihil Staafje 0,5% geen kans op gebruiksfouten Prikpil 0,2% tot 6% Condoom 2% tot 18% Pleister 0,3% tot 9% Vaginale ring 0,3% tot 9% Natuurlijke methoden (verschilt per methode/combinatie) 2%- 4% tot 34% b! , 7! B L W b , !B 77 + & $ (' $ # % & && -/&+ ' + " & + 0 0" * -. $ $ /3" # $ & ( 1 # & " -# - $#% *& ( % & )2%" - #'' (" # $ # $ $%( & )) & %$ #( * ' # $*$ ( ($ %# & 4 3 5"0 " & " * "# 0 6 * & . # ")# & &" - + +- $ $ ( ) 1 ) $ " $(0($/ 08# ' 9= :: 9= ; B ; B < 7 7 > W 7 W <B b ? @ACDEFFGHGHI DDDJFGKFMECNOGNOJHCPEHONQAHQGRONGOAAC H NG OX Y G Z SGAUHCETHGZUGFOHEI CFNTGGHHFIG DJNHDVAD J[E H [M JH C \+\ ]5 1 # *(* & &1 8(" 0 & *( -# " $ ^ _ae i >_Be _, egc 7 b d g BhB LB77; 77 dB! g g ;bB; ; gc 7, Lh h,`B7g<B!< b < 7 77; ` !<, ,< B 7!7<W <;7< 7 ! B<fB<BW B < < f<h 7 77 7 ; 9 ;;< ,W j<B,, g h! WB ,BL B !7! 77 ik k, gl ; c W; i7 77 W7W 7 g h! < ;g ! ;7 L < g; Bh ; 7! ;< Lg; h < B 7 7 77777 7 777777 < ;dge <! 7 7;7 7L < g7; W Bh 777777 h < 7B d c7 dg cB W 9; 77 7 hh < W<<7 ; =B; < g 7 B cd g 7 ;dB c B c ` ! W 9;77 7 hh W<<7 ; =B; < g 7 B d 77d c B c W <<7 W 9;77 7 hh W<<7 ; =B; < g i; c W < c < h <gB 7<h 77 hhhhh 9<<<<< ; c c h < <c < < gB h 777777 h < W 9 < <!cc7 g 7 W 77 hhhh 9<<<< ; B < g e 7< c g 777 hhhh 9<<<< i ; B W <h <c< < h 7 77 hhhhh 9<<<<< < >;dg ! 7 ,;7 `L < g; 7W B h 777777 h < f

Inf(ecti)oscoop 6 Diagnostiek van syfilis (lues) Boulos Maraha, arts-microbioloog RLM Inleiding Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. De ziekte kent verschillende stadia – primair, secundair, latent en tertiair – en heeft een uiteenlopende klinische presentatie. Een accurate diagnostiek is daarom essentieel om tijdig en adequaat te kunnen behandelen en verdere verspreiding te voorkomen. Klinische diagnostiek De eerste klinische manifestatie is vaak een pijnloze, harde zweer (ulcus durum) op de plaats van besmetting. Andere symptomen zijn afhankelijk van het ziektestadium. Medisch-microbiologische diagnostiek Serologische testen Serologische testen vormen de hoeksteen van de syfilisdiagnostiek. Er wordt onderscheid gemaakt tussen treponemale en non-treponemale testen: • T reponemale testen (zoals TPHA, TPPA, EIA, CLIA) detecteren specifieke antistoffen tegen T. pallidum en zijn geschikt als screeningstest. Immunoblots en FTA-ABS worden gebruikt als confirmatietest. • N on-treponemale testen zoals Rapid Plasma Reagin (RPR) en Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) meten antistoffen die samenhangen met weefselschade en ziekteactiviteit. Deze testen zijn essentieel voor het vaststellen van ziekteactiviteit en voor de follow-up na behandeling. Bij primaire syfilis kan de serologie nog negatief zijn (de zogeheten seronegatieve periode). Bij een klinische verdenking en een negatieve serologische uitslag dient het onderzoek daarom na drie weken te worden herhaald. Nucleïnezuuramplificatietest (NAAT) Met een NAAT, zoals PCR, kan T. pallidum-DNA in uitstrijkjes van een ulcus worden aangetoond. Dit is met name waardevol in de vroege stadia van de ziekte. Diagnostiek bij bijzondere ziektebeelden Verdenking neurosyfilis Bij verdenking op neurosyfilis wordt liquor onderzocht. Daarbij wordt de RPR als standaardtest gebruikt, hoewel deze een lage sensitiviteit heeft (circa 30%). De specificiteit is echter hoog. Daarnaast wordt liquor beoordeeld op celgetal, leukocyten, eiwit en IgG- en IgM-indexen. Verdenking congenitale syfilis Bij verdenking op congenitale syfilis worden zowel het neonatale als het maternale bloed serologisch onderzocht. In specifieke gevallen wordt aanvullend een IgM-immunoblot op neonataal bloed uitgevoerd. Referenties • R ichtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen – syfilis (2024) https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/seksueel_overdraagbare_aandoeningen/inleiding_-_seksueel_overdraagbare_aandoeningen.html • LCI-Richtlijn Syfilis https://lci.rivm.nl/richtlijnen/syfilis Verwijzen naar Centrum Seksuele Gezondheid GGD Zuid-Holland Zuid Het Centrum Seksuele Gezondheid van GGD Zuid-Holland Zuid houdt bijna dagelijks spreekuren, waar jongeren tot 25 jaar welkom zijn. U kunt hen verwijzen naar het CSG. Meer informatie staat op https://www.ggdzhz.nl/seksualiteit-en-soa Betrouwbare en handige informatiebronnen in gesprekken met jongeren zijn: https://sense.info/nl/condoom-pil-en-meer/welke-anticonceptie-kies-jij/ anticonceptie-keuzehulp https://seksualiteit.nl/anticonceptietool (Rutgers). Referenties 1. Rutgers en SOA Aids, Seks onder je 25e 2023 (onder jongeren 13-25 jaar) https://rutgers.nl/onderzoeken/seks-onder-je-25e-2023/ 2. Kenniscentrum Rutgers https://seksualiteit.nl/anticonceptietool/

Inf(ecti)oscoop 7 Shigellose bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) Evelyn Frieling, basisarts infectieziektebestrijding, GGD Zuid-Holland Zuid Casus Een 29-jarige man meldt zich op het spreekuur in verband met sinds twee weken klachten van waterdunne diarree, koorts en buikpijn. Daarnaast is er sprake van slijm bij de ontlasting en anale jeuk. De patiënt heeft geen bloedverlies per anum bemerkt en ervaart geen anale pijn. De medische voorgeschiedenis is blanco en de patiënt gebruikt geen medicatie. Bij anamnese geeft de patiënt aan recent meerdere wisselende mannelijke seksuele contacten te hebben gehad, waaronder onbeschermd contact tijdens een (seks)feest. Hij heeft geen partnernotificatie ontvangen. Er is geen sprake van recent buitenlands verblijf en in zijn directe omgeving zijn er geen anderen met soortgelijke klachten bekend. Bij lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Via de GGD wordt soa-onderzoek verricht. De huisarts had reeds fecesdiagnostiek ingezet. Uit de verrichte diagnostiek blijkt een drievoudige infectie, namelijk: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en Shigella spp.. De patiënt werd adequaat behandeld voor alle drie de verwekkers, waarna de klachten afnamen. Shigella Shigellose, of bacillaire dysenterie, wordt veroorzaakt door de Shigellabacterie. Genetisch gezien is Shigella nauw verwant aan (enteroinvasieve) E. coli. Er zijn vier verschillende Shigella-soorten bekend, met elk weer verschillende serotypen: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii en Shigella sonnei. Van deze vier soorten veroorzaakt S. dysenteriae het beeld van dysenterie. De andere soorten veroorzaken vaak een milder ziektebeeld. Klachten die kunnen passen bij een Shigella-infectie zijn koorts, algehele malaise en buikkrampen en diarree met mogelijk slijm- of bloedbijmenging. Ook kan de infectie asymptomatisch verlopen. In de meeste gevallen treedt er spontaan herstel op na 5-10 dagen. Complicaties zoals sepsis, toxisch megacolon, darmobstructie of perforatie, reactieve artritis of HUS (hemolytisch uremisch syndroom) zijn zeldzaam. Sterfte als gevolg van Shigellose wordt met name gezien bij jonge kinderen in lage-inkomenslanden. Shigella is de meest besmettelijke verwekker in de groep bacteriën die diarree veroorzaken. De incubatieperiode voor Shigella is gemiddeld 1 tot 3 dagen, maar kan tot 8 dagen bedragen. Shigellose wordt overgedragen door direct of indirect fecaal-oraal contact. 80% van de besmettingen verloopt van mens-op-mens. Ook kan er door direct of indirect contact met ontlasting tijdens seksueel contact transmissie plaatsvinden. Een persoon met Shigellose is besmettelijk zolang de bacterie uit de feces gekweekt kan worden. Er wordt aangenomen dat bij de helft van de gevallen de bacterie gedurende twee weken wordt uitgescheiden met de feces. Bij vier weken is de bacterie in 80% van de gevallen niet meer middels kweek aantoonbaar. Shigellose komt wereldwijd voor. De jaarlijkse incidentie van Shigellose wereldwijd bedraagt ongeveer 188 miljoen gevallen, waarvan 164.000 overlijden. De hoogste incidentie ligt bij kinderen onder de 5 jaar in lage- en middeninkomenslanden. De meeste sterfgevallen komen voor in Zuid-Azië en sub-Sahara-Afrika. In Nederland worden per jaar ongeveer 400-600 personen met Shigellose bij de GGD gemeld. Hiervan vindt in de helft van de gevallen de besmetting plaats in het buitenland. In Nederland zijn S. sonnei en S. flexneri het meest voorkomend. S. dysenteriae en S. boydii komt in Nederland in minder dan 5% van de gevallen voor, en worden voornamelijk geconstateerd bij patiënten die op reis zijn geweest. Shigellose komt het vaakst voor bij kinderen tussen de 1 en 4 jaar en bij volwassenen in de leeftijd van 20-39 jaar. Gezinsleden van een persoon met Shigella, personen met onvoldoende hygiënebesef, reizigers en mannen die seks hebben met mannen (MSM) (voornamelijk indien meerdere seksuele partners, anale seks of anaal-oraal contact, het bezoeken van sekslocaties en/of seksfeesten) hebben een hoger risico om de infectie op te lopen. Ongeveer 20% van de gevallen van Shigellose betreft MSM. Onder MSM wordt de infectie voornamelijk in Nederland opgelopen. De infectie verloopt bij deze groep regelmatig ook zonder symptomen. Resistentie tegen antibiotica komt onder verschillende stammen van Shigella voor, onder andere tegen azitromycine, ciprofloxacine en derdegeneratie cefalosporines. In 8% van de gevallen wordt een combinatie gezien van resistentie tegen verschillende van deze antibiotica. Onder de Shigella-infecties bij MSM komt meer resistentie voor, waarbij 13% van de stammen resistent is tegen de combinatie van azitromycine, ciprofloxacine en derde-generatie cefalosporines.

Inf(ecti)oscoop 8 Meldplicht Shigellose is meldingsplichtig (meldingsplichtige ziekten groep B2) bij het aantonen van een positieve kweek of bij klachten in combinatie met recent contact met een persoon bij wie de infectie met kweek is bevestigd. De GGD voert bij een melding bron- en contactonderzoek uit en geeft adviezen rondom hygiëne en de specifieke situatie in overeenstemming met de LCI-richtlijn Shigellose. In sommige gevallen is een weringsadvies van toepassing. Hygiëne-adviezen rondom seksueel contact bestaan uit het vermijden van seksueel contact met een persoon met diarreeklachten, handhygiëne voor en na seksueel contact, hygiëne van seksspeeltjes en het gebruik van bescherming bij anaal-oraal contact. Beschouwing casus Bij de ingangsklacht diarree staat onder andere Shigella in de differentiaal diagnose. Een Shigella-infectie wordt in de meeste gevallen opgelopen tijdens een reis, maar betreft in 1 op de 5 gevallen overdracht via MSMcontact. Denk bij het aantonen van een Shigella-infectie dus ook aan het uitvragen van seksuele contacten, voorkeuren en sekstechnieken. Denk tevens aan het afnemen van overige soa-diagnostiek als blijkt dat de patiënt een verhoogd risico heeft gelopen. Daarnaast wordt aangeraden om bij een positieve Shigella-PCR van feces ook een kweek in te zetten. Dit is belangrijk voor de bepaling van het resistentiepatroon, en om onderscheid te kunnen maken met E. coli. Een kweek is daarnaast ook nodig om aan de eisen van de meldplicht te kunnen voldoen. In de beschreven casus is de Shigella-infectie mogelijk opgelopen tijdens recent seksueel MSM-contact. Omtrent seksueel contact wordt geadviseerd om 7 dagen na herstel van symptomen geen seksueel contact te hebben en gedurende 4 weken anaal-oraal contact te vermijden. Referenties 1. Shigellose. LCI-richtlijn. Publicatiedatum 26-03-2025. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/shigellose 2. Shigella. Soa Aids Nederland. 14-06-2023. https://www.soaaids.nl/nl/alle-soas/shigella Hiv-indicatorziekten: wanneer en waarom testen essentieel is Vivian Zwart, arts-microbioloog RLM Hiv-indicatorziekten zijn aandoeningen of symptomen die vaker voorkomen bij mensen met een nog niet gediagnosticeerde hivinfectie in vergelijking met mensen zonder hiv. Deze ziekten worden óf direct veroorzaakt door een door hiv verzwakt immuunsysteem (zoals opportunistische infecties en bepaalde vormen van kanker), óf zij komen vaker voor samen met hiv door gedeelde risicofactoren. Meerdere studies tonen het belang en de effectiviteit van indicatorziektegericht hiv-testen aan.1,2 Het vroegtijdig opsporen van hiv verbetert de prognose voor de patiënt aanzienlijk en helpt verdere transmissie voorkomen.3 Toch gebeurt het testen op hiv bij mensen met een indicatorziekte in de praktijk nog te weinig. Gerichte interventies verhogen de testfrequentie echter significant, en dergelijke strategieën zijn bewezen kosteneffectief.4 Richtlijnen adviseren om bij elke patiënt die zich presenteert met een indicatorziekte, aanvullend hiv-onderzoek te verrichten – ook bij afwezigheid van andere risicofactoren. Bij deze aandoeningen is de onderliggende hiv-prevalentie significant verhoogd (≥0,1%), en dit maakt het testen ook kosteneffectief.5

Inf(ecti)oscoop 9 In Tabel 1 staan enkele veelvoorkomende hivindicatorziekten weergegeven. Zie voor een volledig en actueel overzicht van alle indicatorziekten het schema, samengesteld op basis van internationale en Europese richtlijnen (Figuur 1).6 Tabel 1. Veelvoorkomende hiv-indicatorziekten Categorie Voorbeelden van veelvoorkomende indicatorziekten Seksueel overdraagbare aandoeningen Syfilis, gonorroe, LGV (lymphogranuloma venereum) Virale co-infecties Hepatitis B en C (acuut en chronisch) Mucocutane infecties Herpes zoster (gordelroos) < 50 jaar, orofaryngeale spruw (candida in de mond) Luchtweginfecties Pneumonie zonder duidelijke oorzaak, recidiverende pneumonieën, tuberculose Onbegrepen klachten Langdurige diarree, onverklaard gewichtsverlies, koorts, gegeneraliseerde lymfadenopathie Bloedbeeldafwijkingen Onverklaarde leukopenie of trombocytopenie Maligniteiten Non-Hodgkin-lymfoom, Kaposi-sarcoom, (pre)maligne afwijkingen van de cervix of anus Referenties 1. Bull L, Rayment M (2016). HIV-indicator-condition-driven HIV testing: Clinically effective but still rarely implemented. Clinical Medicine, 16(2), 175–179. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.16-2-175 2. Bogers SJ, Hulstein SH, Schim van der Loeff MF, et al. (2021). Current evidence on the adoption of indicator condition guided testing for HIV in western countries: A systematic review and meta-analysis. eClinicalMedicine, 35, 100877. 3. Joore I, Op de Coul E, Bom B, et al. (2017) Proactiever testen op hiv is nodig. Artikel uit Seksoa Magazine. Publicatiedatum: 12 april 2017 4. Bogers SJ, Schim van der Loeff MF, Boyd A, et al. (2022). Improving indicator-condition guided testing for HIV in the hospital setting (PROTEST 2·0): A multicenter, interrupted time-series analysis. The Lancet Regional Health – Europe, 23, 100515. https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2022.100515 5. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). (2024). Hiv-infectie [LCI-richtlijn]. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/hivinfectie 6. SOA AIDS Nederland. (2022). Overzicht hiv-indicatoraandoeningen. https://www.soaaids.nl/files/2022-04/Overzicht_indicatoraandoeningen_NL.pdf Figuur 1. Overzicht van hiv-indicatorziekten per categorie, zoals geformuleerd door Soa Aids Nederland (versie april 2022). https://www.soaaids.nl/files/2022-04/Overzicht_indicatoraandoeningen_NL.pdf . 6

Inf(ecti)oscoop 10 Postexpositieprofylaxe na een seksaccident Myriam den Oudsten, arts infectieziektebestrijding KNMG, AIOS Maatschappij + Gezondheid, GGD Zuid-Holland Zuid Kernpunten • We spreken van een seksaccident als er korter dan 8 dagen geleden seksuele blootstelling geweest is aan lichaamsvloeistoffen die tot een soa of zwangerschap kan leiden. • Zowel vrijwillige als onvrijwillige seksuele contacten kunnen aan de definitie van een seksaccident voldoen. • Na een seksaccident is het cruciaal om snel en systematisch te onderzoeken of er een indicatie is voor postexpositieprofylaxe tegen hiv en hepatitis B. • Soa-diagnostiek dient plaats te vinden met inachtneming van de windowfases die er voor de specifieke testen gelden. • Overweeg of de patiënt voor toekomstige seksuele blootstelling een indicatie heeft voor pre-expositieprofylaxe (PrEP) tegen hiv, hepatitis B-vaccinatie of anticonceptie. Wat is een seksaccident? We spreken van een seksaccident als er een recente (<8 dagen geleden) seksuele blootstelling geweest is aan lichaamsvloeistoffen die tot een infectie met een seksueel overdraagbare aandoening (soa) of eventueel een zwangerschap kan leiden. Het kan gaan om oraal, vaginaal of anaal seksueel contact, zowel receptief als insertief. Bij seksaccidenten kan het gaan om onvrijwillig seksueel contact, zoals een verkrachting, maar ook vrijwillig seksueel contact kan aan de definitie van een seksaccident voldoen. In het laatste geval kan het bijvoorbeeld gaan om een seksueel contact waarbij het condoom gescheurd of niet gebruikt is, terwijl condoomgebruik (achteraf) wel wenselijk was. Inschatting van het risico Bij een patiënt die zich presenteert met een seksaccident dient het stappenplan uit de LCI-richtlijn Seksaccidenten doorlopen te worden (zie Tabel 1). De eerste stap is om na te vragen of er sprake was van onvrijwillige seks. Is dit het geval, verwijs de patiënt dan direct door naar het Centrum Seksueel Geweld als de patiënt dit wil. Het landelijke telefoonnummer voor het Centrum Seksueel Geweld is 0800-0188. Er wordt dan gekeken wat het dichtstbijzijnde centrum is voor de patiënt. Binnen het Centrum Seksueel Geweld zal het seksaccident vanuit een multidisciplinair team benaderd worden, waarbij ook aandacht is voor eventuele postexpositieprofylaxe (PEP) tegen hiv en hepatitis B. Bij seksaccidenten door vrijwillig seksueel contact kan de arts bij wie de patiënt zich presenteert, het stappenplan verder doorlopen om een inschatting te maken of er een indicatie is voor PEP tegen hiv en hepatitis B. Men beoordeelt als tweede stap de aard van het incident, met andere woorden: wat was het type blootstelling (bijvoorbeeld receptieve anale seks) en waren er risicoverhogende factoren aanwezig (bijvoorbeeld slijmvliesbeschadigingen)? Als derde stap moet de hiv-, hepatitis B- en soa-status van de blootgestelde patiënt bepaald worden. Bij de hiv-status gaat men na of de blootgestelde bekend hiv-seropositief is of dat er sprake is van adequaat PrEP-gebruik; in deze gevallen zijn verdere maatregelen tegen hiv niet nodig. Is de hiv-status niet bekend, bepaal deze dan cito. Wat betreft hepatitis B gaat men na in hoeverre de blootgestelde patiënt al beschermd was tegen het virus door vaccinatie of het eerder doormaken van de ziekte. In sommige gevallen zet men cito diagnostiek in om de hepatitis B-status van de patiënt te bepalen. Bij stap vier tracht men de hiv-, hepatitis B- en soa-status van de bron te achterhalen. Bij een bekende en bereidwillige bron kan dit achterhaald worden op basis van de anamnese en laboratoriumdiagnostiek. Is de bron echter niet-meewerkend of kan de patiënt geen contact meer krijgen met de bron, dan maakt men een risico-inschatting op basis van het profiel van de bron. De LCI-richtlijn biedt handvatten om het risico op hiv en hepatitis B in te schatten op basis van onder andere seksuele oriëntatie, geboorteland en leeftijd. Post-expositieprofylaxe tegen hiv De maatregelen tegen hiv zijn afhankelijk van de aard van het seksaccident, de hiv-status van de blootgestelde patiënt en de hiv-status van de bron. Bij stap 5 bepaalt men de indicatie voor PEP ter preventie van hiv aan de hand van een tabel uit de LCI-richtlijn Seksaccidenten waarin de uitkomsten van stap 2 tot en met 4 samengebracht worden. Als er een indicatie is voor PEP dan dient dit zo spoedig mogelijk gestart te worden. Het geven van PEP is niet meer zinvol na 72 uur na het accident. PEP kan al gestart worden in afwachting van het bekend worden van de eventueel ingezette laboratoriumdiagnostiek. Meestal wordt PEP verstrekt en begeleid door een hiv-behandelcentrum. De dichtstbijzijnde hiv-behandelcentra in onze regio zijn het Maasstad Ziekenhuis en het Erasmus MC te Rotterdam. De GGD Zuid-Holland Zuid verstrekt zelf geen PEP tegen hiv, maar is wel bereikbaar voor intercollegiaal overleg.

Inf(ecti)oscoop 11 Post-expositieprofylaxe tegen hepatitis B Tijdens stap 6 onderzoekt men of er een indicatie is voor PEP tegen hepatitis B. Het risico op transmissie van hepatitis B, en daarmee de indicatie voor PEP tegen hepatitis B, wordt ingeschat door de hoogte van het risico op transmissie door de aard van het contact te combineren met de kans dat de bron HBsAg-positief is. De richtlijn Seksaccidenten heeft hiervoor onder stap 6 een tabel met concrete acties bij verschillende situaties. PEP tegen hepatitis B bestaat in de meeste gevallen uit actieve immunisatie met een regulier hepatitis B-vaccin. De eerste vaccinatie dient zo spoedig mogelijk na het seksaccident gegeven te worden (tot maximaal op dag 7). De vaccinaties worden – conform het gangbare schema – gegeven op maand 0-1-6. Passieve immunisatie met hepatitis B immunoglobuline wordt alleen in bijzondere situaties voorgeschreven na een seksaccident, bijvoorbeeld als de blootgestelde patiënt een bewezen non-responder is én de bron bewezen HBsAg-positief is. Verder testbeleid en zwangerschap Als er een reëel risico geweest is op transmissie van hiv, dan is er een indicatie voor hiv-diagnostiek na het verstrijken van de windowfase. Normaliter is de windowfase voor hiv-serologie 3 maanden. PEPmedicatie tegen hiv kan de seroconversie echter verlengen, waardoor men na een PEP-kuur een termijn van 4 maanden na het seksaccident aanhoudt voor het doen van hiv-serologie. In sommige gevallen is er in het kader van vroegopsporing een indicatie voor een extra, tussentijdse hiv-test op ongeveer 3 tot 6 weken na het accident. Indien het seksaccident geleid kan hebben tot de transmissie van hepatitis B, dan dient men 3 maanden na het accident anti-HBc te testen om vast te stellen of er een hepatitis B-infectie ontstaan is bij de patiënt. Wat betreft de andere soa, kan gonorroe en eventueel chlamydia betrouwbaar getest worden vanaf 2 weken na het accident. Serologisch onderzoek naar syfilis vindt twee keer plaats: na 3 tot 6 weken en na 3 maanden. Indien het seksaccident gepaard ging met bloed-bloedcontact is er een indicatie om te testen op hepatitis C; dit bestaat uit het na 3 maanden bepalen van de anti-HCV. In tabel 2 staat samenvattend een overzicht van de infectieziekten waartegen mogelijk maatregelen nodig zijn na een seksaccident. Bij vrouwelijke patiënten bestaat er naast het risico op soa, mogelijk ook een risico op een (ongewenste) zwangerschap. Noodanticonceptie kan de kans op zwangerschap verkleinen. Meer informatie hierover is te vinden in de NHG-standaard Anticonceptie. Tot slot Het meemaken van een seksaccident kan een voorspeller zijn van toekomstig risicogedrag. Overweeg daarom om tijdens een vervolgconsult in gesprek te gaan met een patiënt over zijn of haar seksuele gedrag. Zo komen mannen en transgender personen die seks hebben met mannen of transgender personen, met in de afgelopen 6 maanden een voorgeschreven PEP-kuur in aanmerking voor preexpositieprofylaxe (PrEP) tegen hiv. Daarnaast kunnen mannen die seks hebben met mannen en sekswerkers zich gratis laten vaccineren tegen hepatitis B bij de GGD via het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor risicogroepen. Bij vrouwelijke patiënten kan overwogen worden om het onderwerp anticonceptie te bespreken. Tabel 1. Stappenplan uit de LCI-richtlijn Seksaccidenten Stap 1: Onmiddellijke actie (o.a. overweeg verwijzing naar Centrum Seksueel Geweld) Stap 2: Beoordeling aard accident Stap 3: Achterhalen hiv-, hepatitis B- en soa-status van de blootgestelde Stap 4: Achterhalen hiv-, hepatitis B- en soa-status van de bron Stap 5: Maatregelen tegen hiv Stap 6: Maatregelen tegen hepatitis B Stap 7: Voorlichting en preventie van transmissie naar anderen Stap 8: Maatregelen bij mogelijke zwangerschap Stap 9: Psychosociale begeleiding Tabel 2. Infectieziekten waartegen mogelijk maatregelen nodig zijn na een seksaccident Chlamydia (inclusief LGV) Gonorroe Hepatitis B Hepatitis C Hiv Syfilis (Tetanus)# # Alleen indien er mogelijk straatvuil in een wond terecht gekomen is (bijvoorbeeld bij seksueel geweld buiten).

Inf(ecti)oscoop 12 Dermatofyten PCR (op haren, nagels, huidschilfers) • Dermatophyten species • Candida albicans/Candida parapsilosis • Scopulariopsis brevicaulis • Trichophyton species • Microsporum canis/Microsporum audouinii/Nannizzia gypsea • Epidermophyton floccosum Gewricht infectie panel PCR (Op gewrichtsvocht, punctaten en prothesemateriaal) Gram-negatieve bacteriën: • Bacteroides fragilis • Citrobacter • Enterobacter cloacae complex • Escherichia coli • Haemophilus influenzae • Kingella kingae • Klebsiella aerogenes • Klebsiella pneumoniae group • Morganella morganii • Neisseria gonorrhoeae • Proteus spp. • Pseudomonas aeruginosa • Salmonella spp. • Serratia marcescens Gram-positieve bacteriën • Anaerococcus prevotii/vaginalis • Clostridium perfringens • Cutibacterium avidum/granulosum • Enterococcus faecalis • Enterococcus faecium • Finegoldia magna • Parvimonas micra • Peptoniphilus • Peptostreptococcus anaerobius • Staphylococcus aureus • Staphylococcus lugdunensis • Streptococcus spp. • Streptococcus agalactiae • Streptococcus pneumoniae • Streptococcus pyogenes Gisten • Candida spp. • Candida albicans Resistentiegenen • Carbapenemases • ESBL • MRSA • VanA/B Multiplex PCR: Mycoplasma genitalium PCR en Trichomonas vaginalis PCR (op first-void urine, vagina-, urethra- of cervixuitstrijk) • Mycoplasma genitalium • Trichomonas vaginalis De Inf(ecti)oscoop is een gezamenlijke uitgave van het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie Dordrecht/Gorinchem en de GGD Zuid-Holland Zuid Redactie R. van Grootveld, arts-microbioloog Dr. E.G.W. Huijskens, arts-microbioloog Dr. B. Maraha, arts-microbioloog Dr. R.I. Tjon-Kon-Fat, arts Maatschappij + Gezondheid, profiel Infectieziektebestrijding Dr. J. Veenemans, arts-microbioloog P.A. Verspui, arts Maatschappij + Gezondheid, profiel Infectieziektebestrijding G. Vlaspolder, arts-microbioloog V. Zwart, arts-microbioloog Oplage: 1.000 exemplaren Vormgeving De Bondt grafimedia communicatie bv Redactieassistent Samuela Munstra, directiesecretaresse RLM Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie Dordrecht/Gorinchem (RLM) Postbus 899, 3300 AW Dordrecht 078-6523164 www.rlm-microbiologie.nl Het RLM verricht de microbiologische diagnostiek voor het Albert Schweitzer ziekenhuis, het Beatrixziekenhuis, de eerstelijnszorg, verloskundigen, de GGD Zuid-Holland Zuid en diverse verpleeghuizen in de regio Dordrecht en Gorinchem. GGD Zuid-Holland Zuid Afdeling infectieziektebestrijding Postbus 166, 3300 AD Dordrecht 078-7708500 www.ggdzhz.nl De GGD Zuid-Holland Zuid maakt onderdeel uit van de Dienst Gezondheid & Jeugd ZHZ en verzorgt de infectieziektebestrijding in de volgende gemeenten: Alblasserdam, Dordrecht, Gorinchem, HardinxveldGiessendam, Hendrik-Ido-Ambacht, Hoeksche Waard, Molenlanden, Papendrecht, Sliedrecht en Zwijndrecht. Uitgaven van de Inf(ecti)oscoop zijn als pdf-document te vinden op de website van het RLM en de GGD. www.rlm-microbiologie.nl, Actueel - Inf(ecti)oscoop www.ggdzhz.nl/infectieziektebestrijding/informatievoor-professionals/artsen colofon Update van recent geïntroduceerde diagnostische testen in het RLM

RkJQdWJsaXNoZXIy ODY1MjQ=